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安贞呼吸内科部分病例题01难杨X男26岁,酗酒后第二天晨起突发高热,T39.1 c -39.7C,寒颤,咳嗽,右胸痛,自服泰诺林1片后,2小时体温下降至36.7 C ,大汗、头晕、心悸、乏力、嗜睡、口渴、尿少,每日尿量约 500ml。第三天烦躁不安,四肢厥冷,速来急诊,经对症输液处理后收入院。即往体健无药物过敏史查体:T36.7 C, P134次/分,R3欧/分,BP80/50mmHg精神烦躁,呼吸急促,口唇紫纸 皮肤无黄染及皮疹,颜面苍白,咽充血,气管居中,右肺呼吸运动减弱,右中上叩诊浊音,心界不大,律正,心律134次/分,P2A2,右中上可闻及管状呼吸音,偶闻细小水泡音,左肺呼吸音清晰,腹部胀气明显,无明显压痛、反跳痛。无肌紧张。肝脾未及,四肢厥冷。辅助检查:血常规WBC29.2109/L, N93%L7%Hb14g/LPLT206X 109/L, K3.2mmol/L , Na130mmol/L, CL96mmol/L,BUN8.1mmol/L,血糖 6.1mmol/L ,血气分析:PH 7.316, PaO2 7.45Kpa (50mmHg , PaCO2 4.12Kpa (31mmHg , BE -9mmol/L , ECG 窦性 心动过速,胸片:右上肺大片状阴影一、 诊断( 2 分)1,肺炎球菌肺炎(0.5 分)2,感染中毒性休克(0.7 分)3,失代偿性代谢性酸中毒(0.4 分)4,电解质紊乱,低 Na、低钾(0.4分)二、 诊断依据(2 分)1,急性起病,病前酗酒(0.2 分)2,畏寒、高热、咳嗽、右胸痛(0.2 分)3, WBCNT ( 0.2 分)4,胸片:右上肺实变阴影(0.2 分)5,体检:右上叩浊,管状呼吸音(0.2 分)6,血压下降,脉压差缩小(0.2 分)7,脉搏细弱,心率T ,四肢厥冷,尿少,多汗(0.2分)8,血气分析:PH7.35, BE: -9mmol/L ( 0.2 分)9,低 Na低 K (0.2 分)10,口唇紫绀,PaO260mmH( g0.2 分)三、 鉴别诊断(1.5 分)1, 干酪性肺炎(0.5 分)2, 肺脓肿(0.5 分)3, 肺癌( 0.5 分)四、 辅助检查(2 分)1,血常规(0.4分)2,痰培养(0.4分)3,血培养(0.4分)4, 胸片,胸部CT( 0.4 分)5, 血气分析,电解质(0.4 分)五、 治疗预后(2.5 分)1, 一般治疗:吸O2卧床休息,足够营养及维生素(0.5分)2,抗休克控制感染,纠正水电平衡紊乱(2 分)抗休克( 1)补充血容量,纠正酸中毒(0.5 分)补平衡液及5碳酸氢钠补足血容量指标:口唇红润,肢端温暖,BP上升到11.97Kpa (收缩压),脉率30ml/h。( 2)应用血管活性药物:( 0.5 分)在补充血容量基础上应用,可应用多巴胺,以维持BP12 13.3Kpa( 90-100mmHg) 。控制感染:选用广谱抗菌素(1)头胞U、W代,待痰培养结果后调整,使体温正常, WBC,肺部体征好转。纠正水电平衡紊乱:( 0.5 分)(2)有尿的情况下,补 15%KCL10ml-20ml/日,补Na每日12 19g。(0.5分)病例题02中等患者张XX,男,28岁,主因突发喘憋24小时入院。患者24小时前装修居室时,突感鼻痒流涕,继后胸闷,憋气,自行吸入气喘气雾剂(异丙基肾上腺素)2喷,因症状不缓解,病人呼吸困难,烦燥不安,伴大汗,被家人急送医院抢救。患者既往体健,偶有不明原因的喘憋发作16年,数小时可自行缓解,或喷用气喘气雾剂有效,故未引起重视,不吸烟,青链霉素过敏,其母亲有”咳喘病”病史。查体:T36.2C, P120/分,R3欧/分,BP100/70mmHg神情焦虑,端坐位,呼吸急促,张口呼吸,大汗淋漓,皮肤无黄染及皮疹,唇指轻度紫绀,气管居中,三凹征明显,心率120次 /分,律齐,各瓣膜无病理性杂音,双肺满布高调呼气性哮鸣音,腹软,肝脾未及,全腹无压痛及反跳痛,双下肢无浮肿。辅助检查:血常规 WBC7.6G/L N52% L44% E4% Hb132g/L。尿十项:正常.胸透:双肺透光度增加,肺纹理略粗重.心电图:窦性状心动过速一、 诊断( 2 分)1,支气管哮喘(1 分)2,分度,重度发作(1 分)二、 诊断依据(1.4 分)1,特应性体质,有过敏史(0.2 分)2,诱因明确(0.2 分)3,间歇性发作(0.2分)4,可自行或吸入2受体激动剂缓解(0.2 分)5,青少年发病(0.2分)6,嗜酸性粒细胞增多(0.2 分)7,症状持续24 小时以上,病情危重(0.2 分)三、 鉴别诊断(2.8 分)1,心源性哮喘(0.7 分)2,自发性气胸(0.7 分)3,急慢性支气管炎(0.7 分)4,大气道阻塞性疾病(0.7 分)四、 辅助检查(1.2 分)1,血气分析(0.2 分)2,胸片(0.2 分)3,血IgE ( 0.2 分)4,血电解质测定(0.2 分)5,呼吸功能检查,包括支气管舒张试验(病人情况许可时)( 0.2 分)6,皮肤敏感试验(0.2 分)五、 治疗预后(2.8 分)1,避开过敏原(1 分)2,控制急性发作(1.2 分)( 1)拟肾上腺素药物皮下注射(0.2 分)(2)充分补液 25003000ml/日(0.2分)( 3)茶碱类药物静注(0.2 分)( 4)肾上腺皮质激素静脉输注(0.2 分)( 5)注意纠正电解质紊乱(0.2 分)( 6)氧疗(0.2 分)3,缓解期治疗(0.4 分)( 1)避开过敏源(0.2 分)( 2)糖皮质激素长期吸入治疗(0.2 分)病例题03难患者刘XX,男,71岁,因咳嗽喘憋反复发作40余年,神志不清一天,急诊收入。患者咳嗽,咳痰40余年,多于冬季发作,每次发作持续34个月,反复不愈,近6年活动后渐感喘憋,2周前受凉后,咳喘加剧,痰色黄,不易咳出伴低热,双下肢浮肿,嗜睡,晨起发现患者神志不清,呼之不应,急送医院。既往吸烟史50年,20支 /日,戒烟2年,56年前曾患浸润型肺结核,已愈。查体:T37.8C, P9欹/分,R2A2,三尖瓣区可闻II级 S.M,腹隆起,肝部右季肋下 3cnfe可及,质中度硬,腰舐部及双下肢浮肿(+),无杵状指,病理反射未引出。辅助检查:血常规 WBC12.0109/L,N80% L20% Hb180g/L, PLT300X 109/L, RBC5.4X 109/L。尿十项:旦白(+) , WBC03个/HP,余正常。胸片,双肺纹理粗乱,右中下肺野斑片状密度增高影,右上纤维索条影,可见钙化灶,右肺下动脉增粗,心界向两侧扩大。血气分析:PH7.21,PaQ6.0kpa (45mmHg,PaCO11.7kpa (88mmHg, BE6.5mmol/L。心电图:窦状心动过速,房性早搏.电轴右偏.肺性 P波 U, W , avF, RV1+SV5=1.7mv六、 诊断( 2.3 分)1,慢性肺原性心脏病,急性加重期(0.6 分)2,呼吸衰竭,II型(0.3分)3,肺性脑病(0.2 分)4,心功能IV 级( 0.2 分)5,慢性喘息型支气管炎(0.4 分)6,慢性阻塞性肺气肿(0.4 分)7,陈旧性肺结核(0.2 分)七、 诊断依据(1.5 分)1,慢支病史数十年,有吸烟史(0.3 分)2,临床上有右心功能不全的症状及体征(0.3 分)3,有肺动脉高压,右室肥大的证据(0.3 分)4,除外其它心脏病(0.3 分)5,肺心病基础上,由于肺部感染加重,出现肺性脑病(0.3 分)八、 鉴别诊断(1.2 分)1,风湿性心脏病(0.4 分)2,发绀型先天性心脏病(0.4 分)3,冠心病(0.4 分)九、 辅助检查(1.8 分)1,血K, NaCL( 0.5 分)血GPT 血糖BUN (0.2分)2,痰培养+药物痰涂片(0.5 分)3,痰找TB 菌(0.2 分)4,超声心动图(0.2 分)5,便RT+替血(0.2分)十、 治疗预后(3.2 分)1,呼吸衰竭(1.6 分)( 1)积极控制感染,选用广谱强力抗生素(0.4 分)( 2)通畅呼吸道,解痉化痰,建立人工气道,经鼻或经口气管插管(0.4分)(3)呼吸机辅助通气(0.4分)(4)持续低流量吸氧(0.4分)2,心力衰竭(1 分)(1)利尿剂间歇少量(0.4分)( 2)强心剂,小剂量酌情(0.4分)( 3)血管扩张剂(0.2分)3,并发症处理及对症治疗(0.6 分)( 1)纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱(0.2 分)( 2)纠正心律失常(0.2 分)( 3)营养支持(0.2 分)病例题 04 较难患者男,55岁,今年4月因喘息呼吸困难5天住院。既往反复喘息 40余年,春季多发,诊断哮喘;既往有高血压病史。查体:P126次/分,R32次/分,BP160/100mmhg端坐呼吸,烦躁,皮肤多汗,紫甜,桶状胸,双肺满布哮鸣音,未闻及湿罗音,心律齐,未闻及额外心音及杂音,下肢无水肿。十一、 诊断( 2 分)1,重度支气管哮喘,发作期(0.5 分)2,慢性阻塞型肺疾病(0.5 分)3,呼吸衰竭(0.5 分)4,高血压病(0.5 分)十二、 诊断依据(2 分)1,哮喘病史;春季多发,这次春季复发;P126次/分,R32次/分,端坐呼吸,烦躁,皮肤多汗,紫甜,双肺满布哮鸣音(0.5分)。2,哮喘40 余年;桶状胸;缓解后做肺功能协助诊断。( 0.5 分)3,上述诊断;烦躁,紫绀;进一步做血气分析协助诊断。( 0.5 分)4,高血压病史;查体BP160/100mmhg。 ( 0.5 分)十三、 鉴别诊断(1 分)1,心源性哮喘(0.5 )2,支气管肺癌(0.5 分)十四、 辅助检查(1 分)1,进一步做血气分析,肺功能和舒张实验,胸片,血常规(0.5 分)2, ECG, UCG。 ( 0.5 分)十五、 治疗预后(4 分)1,氧疗(0.5 分)2,平喘(1.5 分)十六、 1) B2 激动剂:雾化吸入或静点(0.5 分)( 2)茶碱:静点较氨茶碱或喘啶(0.5 分)( 3)抗胆碱:雾化吸入爱喘乐(0.5 分)3,抗炎(0.5 分)( 1)静点激素(0.5 分)4,其它(1.5 分)( 1)口服白三烯拮抗剂如扎鲁司特,化痰,注意维持水电解质和酸碱平衡(0.5 分)( 2)防治下呼吸道感染如头孢呋新(0.5 分)( 3)机械通气(0.5 分)病例题 05 较难患者男性,70 岁,嗜烟,慢性咳嗽咳痰20 年,进行性
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