附件3“湖北省困难青少年护眼”关爱活动公益项目申请表填表日期： 年 月 日 湖北省青少年发展基金会印制姓 名性 别民 族（照片）姓名汉语拼音户口所在地出生日期身份证号码监护人姓名与本人关系联系电话家庭地址邮政编码申请理由(简述家庭状况，可另附页。)家庭困难原因孤儿 单亲 因病 因残 因伤 因学 因灾无劳动力 因自然环境差 因交通条件落后 其它： 学校名称及所在班级学校地址学 校委会意见（学校公章）年 月 日 村（居） 委会意见(公 章)年 月 日所在地县级团委确认盖章(公 章) 年 月 日