超选择性肾动脉栓塞治疗肾损伤出血的临床应用研究总结文山市人民医院心内科闭彬林 彭志春 杨锐忠 陈果 朱保丽一、目的和意义对于肾损伤出血，传统的治疗方法是保守治疗和外科手术。保守治疗通常采用止血、补液、止痛等方法，部分患者肾出血可得到控制。保守治疗失败后，对肾外伤者，大多采用手术探查及患肾切手术。对医源性肾损伤出血的处理较为棘手，因组织粘连、解剖结构不清等原因，手术探查止血困难，手术时间长。超选择性肾动脉栓塞的基础是超选择性肾内动脉造影。而作超选择性肾内动脉栓塞，是将导管头插至近出血的部位注入栓塞剂，以保证止血效果，缩小正常肾组织的栓塞范围，保留这些组织的功能；超选择动脉栓塞术的目的是将导管尽可能地插到受伤区血管末端，距出血部位越近越好，最大限度地减少肾梗死的范围，达到止血的目的，避免正常肾实质受损。 超选择性肾动脉栓塞治疗肾损伤出血较保守治疗有效，较外科手术简单、易行、安全，且可最大限度地保留未损伤部分肾组织的功能,积极开展肾损伤出血行超选择性肾动脉栓塞术的临床价值在临床工作上的实用性和优越性，此法疗效肯定，创伤小、并发症少，可避免肾切除术，减轻患者开刀手术的痛楚，同时满足病人在治疗疾病时追求美观的需求。二、研究内容 1、开展经导管明胶海绵颗粒超选择肾动脉栓塞治疗肾损伤出血在县市级医院开展的可行性、有效性和安全性。2、研究该手术带来的经济效益和社会效益。三、研究方法及技术路线1.研究方法 我科自2011年7月至2012年8月共收治以血尿住院的损伤性肾出血患者7例，男3例，女4例，年龄1868岁。其中肾外伤3例，医源性肾损伤4例，其中3例伴出血性休克，病程5h4天，均有明显肉眼血尿。均经输血、输液、止血等保守治疗无效，均使用经导管明胶海绵颗粒超选择肾动脉栓塞治疗，结果7例病人均栓塞成功，全部病例肾出血于栓塞后随即完全停止，未栓塞部位的肾内动脉分支充盈显影良好，相应部位的肾盏显影，肾盂亦随之显影。手术时间在60-120分钟（传统外科手术多在120-180分钟）。随访48个月，无肾出血复发，肾功能正常或与术前无明显改变，患肾未栓塞部分保留了功能。2.技术路线2.1适应症及禁忌症：2.1.1适应症：医原性肾损伤有活动性肾出血；外伤性肾挫裂伤经保守治疗失败。2.1.2.禁忌症：开放性肾损伤或贯通肾损伤患者；合并有胸腹腔脏器损伤者;外伤性肾断裂伤，较大血管损伤（为弹簧圈栓塞适应症），出血性血液性疾病，严重失血性休克未能纠正。2. 2术前准备：经谈话后病人及其家属同意接受治疗并签署知情同意书；腹股沟部术区备皮；行经胸超声心动图检查；碘过敏试验；各种抢救设备及药品。2.3操作步骤：患者留置尿管并取平卧位会阴部手术区消毒铺巾右侧股动脉穿刺点局麻穿刺右股动脉并置入6F动脉鞘 透视下送入微导丝退出造影导管明确出血部位送入造影导管行肾动脉造影 透视下沿微导丝送入微导管至出血血管退出微导丝注入明胶海绵行出血血管栓塞 拔除动脉鞘管幷加压包扎退出造影导管及微导管明确出血血管无出血再次行肾动脉造影 手术结束 2.4. 手术经过：在继续抗休克、输血及输液的同时，患者平卧位，常规消毒铺无菌巾，局麻下采用Seldinger技术自一侧股动脉穿刺插入6F导管鞘，在电视透视下沿造影钢丝送入造影导管至患肾动脉开口并插入主干内做选择性肾动脉造影，肾动脉通常在分出肾上腺下动脉、肾包膜动脉、肾盂输尿管动脉后，分为两条终末支，分别经肾门在肾盂的前方和后方进入肾脏，自肾盂前方入肾者称为前支即腹侧支；自肾盂后方入肾者称为后支即背侧支。前支和后支在肾内再逐级分支，分出段、叶间、弓状及小叶间动脉。由于前支和后支以及它们的分支前后重叠，所以，在部分肾断裂伤仅累及前支或后支时，如仅将导管头置于肾动脉主干造影，则有可能不能明确肾损伤部位及程度。换言之，对疑有肾损伤的病例，在选择性肾动脉造影不能确定诊断时，宜将导管头超选择性插入肾动脉前支或后支，通过超选择性造影，提高肾损伤的检出率及定位、定性的精确度，可见肾周和肾盂内有造影剂外渗，明确诊断，确定肾病变部位、范围和血管解剖形态后，送入Hi-Torque Steelcore微导丝至出血血管，退出造影导管，将Rebar TM微导管抵达病变区的供血动脉，将超选择导管插入肾动脉级血管区。注入明胶海绵颗粒栓塞剂（将医用灭菌明胶海绵片剪碎）。明胶海绵颗粒直径约0.5mm，混以造影剂摇匀，以1ml或2ml注射器抽吸，沿导管缓慢注入，一旦相关血管血流明显缓慢、铸型或有反流，即可停止注射。栓塞后做肾动脉造影复查，如仍有造影剂外渗则再行栓塞，证实无造影剂外渗后拔出导管和动脉鞘。穿刺部位压迫10min后加压包扎，同侧下肢制动1224h。 2.5术后严密观察管理：栓塞术后继续严密观察生命体征、腹部情况和尿色，并注意保持导尿管通畅，常规使用抗生素35天。对出现栓塞后综合征者，及时对症处理，每日做尿常规检测，观察5-7天无血尿可出院休息或继续住院治疗原发病，出院后定期随诊尿分析、肾功。四、研究结果 通过选择性和超选择性肾动脉造影，本组7例均明确了肾损伤部位、性质、程度、出血灶及其相关血管。3例肾外伤中均为肾挫裂伤，主要表现为肾影增大，肾内动脉痉挛、移位、呈包绕状，示有肾内血肿和包膜下血肿形成； 4例医源性肾损伤均发现活动性出血灶；所有病例在临床上均有血尿。超选择性肾内动脉栓塞后7例造影复查示出血灶及造影剂外溢征象消失。未栓塞部位的肾内动脉分支充盈显影良好，相应部位的肾盏显影，肾盂亦随之显影。本组所有病例均未出现栓塞后综合征，比如腰背痛、疼痛性休克等，所有病例栓塞后即趋于稳定，好转，新鲜血尿停止，尿色在栓塞后10-20分钟后渐转清。血生化检测无异常发现。所有病例均分别随访4个月至8个月，尿常规检测未发现血尿复发者，血生化肾功能未见受损。提示本组研究病例均栓塞成功，未出现栓塞并发症。总之，超选择性肾内动脉栓塞术治疗肾损伤出血在县市级医院开展，具有很强的可行性、较高的安全性，并且疗效满意，可成为治疗肾损伤出血的另外主要手段。五、手术创新点对于肾损伤出血，传统的治疗方法是保守治疗和外科手术治疗。保守治疗通常采用止血、输液、止痛等方法，部分患者肾出血可得到控制。保守治疗失败后，对肾外伤者，多采用手术探查及一侧肾全切手术。超选择性肾动脉栓塞治疗肾损伤出血较保守治疗有效，较外科手术简单、易行、安全，可最大限度地保留未损伤肾组织的功能、手术创伤小，手术时间相对较短（60-120min），术中出血少从而减少住院输血量；特别是医源性肾损伤出血的外科处理较为棘手，因肾脏或肾周本身疾病导致组织粘连、解剖结构不佳等原因，手术探查止血的难度高，手术时间长，术中失血较多，而超选择性肾动脉栓塞不但成功率高，手术创伤小、时间短、失血少，还可以最大程度保留正常肾组织避免患肾切除，这对本身就有肾脏疾病的患者来说不但可以治疗肾出血，还很少影响肾功能。同时术后无手术疤痕，满足病人在治疗疾病时追求美观的需求；选择性肾动脉栓塞治疗并发症少，但也有少栓塞术后出现“栓塞综合征”，包括发热、恶心、呕吐、肾区疼痛、肾血管性高血压等。多发生于术后3060min，无需特殊处理，对症治疗即可，并发症处理相对简单易行。本组无并发症发生。六、效益分析 手术一次性耗材约3500.00-4500.00元之间，手术费用（经皮超选择性动脉造影术1400.00元+经皮选择性动脉拴塞术1800元）3200.00元，我院自2011年7月-2012年8月共进行了7例经导管注射明胶海绵超选择性肾动脉栓塞术，住院费用在9580.53-11598.93元之间。该手术一经开展后，其不需患肾切除的优点及确切的疗效很快便得到了广大患者的认同，均认为经导管注射明胶海绵超选择性肾动脉栓塞术是治疗肾损伤出血的另一可靠治疗方法。仅仅1年时间，该手术已经在社会上引起了不小的影响，有肾损伤出血符合经导管注射明胶海绵超选择性肾动脉栓塞术的患者均愿意选择该手术治疗，为我院赢得了很好的社会效益和经济效益。该项技术的发展前途一定是光明的。经导管注射明胶海绵超选择性肾动脉栓塞术一定能为更多的患者解除病痛的折磨。【参考文献】1、顾建平，范春瑛，何旭，等.超选择性肾动脉栓塞治疗肾损伤出血.江苏医药杂志，2000，26(4)：262.2 、徐利泉，刘萃龙，杜志清，等.超选择肾动脉栓塞术治疗外伤性肾出血.中国综合临床，2003，19(3)：268.3、徐平，王卫东，陆进，范晨，童耀英等. 超选择性肾动脉栓塞术治疗肾损伤性出血32例 . 现代中西医结合杂志，2011,20(28).4、张文英，赵雄 ，江鹰，李文静.介入栓塞治疗肾损伤出血的临床应用 .吉林医学，2011,32(12)4