蛛网膜下腔麻醉穿刺方法的改进【摘要】 目的：探讨蛛网膜下腔穿刺方法的改进，比较不同穿刺方法下术后并发症的发生率方法：选择127例ASAIII级肛肠科病人，随机分为两组，普通穿刺法组（C组）和微创穿刺法组（W组）。观察术后头痛、术后腰背痛的发生率及严重程度。结果： W组脊麻后头痛发生率(4.55%)较C组(14.75%)低，P0.05，重度头痛未见；术后腰背痛发生率W组18.18%小于C组的发生率25.40%，P3次者）。两组病人均由同一个麻醉师穿刺。麻药配制相同:0.75%布比卡因2ml加10%葡萄糖1ml，根据体重和基础情况给0.15mg/Kg不等。所有病人均随访至术后7天，记录PDPH、术后腰痛的发生率及严重程度。12材料器械 微创穿刺包：浙江海圣医疗器械有限公司，一次性使用麻醉穿刺包：联合麻醉（引导针：一次性使用无菌注射针头，规格：9#即0.938TWLB；腰椎穿刺针II型：25GWhitacre腰穿针）；普通穿刺包：新乡市驼人医疗器械有限公司，一次性使用麻醉穿刺包：腰椎麻醉（腰椎穿刺针型）13麻醉方法术前肌肉注射苯巴比妥钠01g，入室后常规监测血压、心率、血氧饱和度，开放静脉。所有的病例均采用直入法穿刺，取侧卧位，双手抱膝，取L34间隙。穿刺点用2%利多卡因浸润，穿刺针的斜面与脊膜纤维走向平行。微创组（W）取9#穿刺针，缓慢刺入并固定于脊间韧带，通过9#针头的针孔置入25G Whitacare长腰麻针，向前缓慢进针，到达黄韧带时阻力明显，进针有落空感即硬膜外腔，继续进针至再次出现突破感时即蛛网膜下腔，拔出腰麻针的针芯，见有脑脊液顺畅流出，根据手术需要调整腰麻针缺口的方向，注入腰麻药。普通组（C）取I型腰椎穿刺针，缓慢进针至第二个落空感出现（此组落空感较微创组明显），退出针芯，注入腰麻药。 14观察指标 PDPH判定标准 术后发生与体位变化有关的，双侧额部或眶后部、枕部，并可放射至颈部的头痛，表现为阵发性或持续性，可伴有畏光恶心呕吐，分三级2：轻度：活动不受限，坐位或直立位时头痛，平卧时减轻； 没有伴随症状（恶心、呕吐、眩晕、视觉障碍、颈项僵直、耳鸣等）中度：需要较长时间卧床，轻度活动受限，有伴随症状但不持续重度：持续卧床，轻微抬头即有头痛，伴随剧烈的恶心呕吐等腰痛判定标准 术后发生腰背部酸胀疼痛，可于坐起或直立时加重，伴或不伴腰部活动受限；15统计分析计数资料用行列表资料X2检验，计量资料用两独立样本t检验。检验结果以P0.05为差异有统计意义，P0.05）。（表1）23 W组PDPH发生率4.55%，重度头痛未见，与C组比较， X2=3.87，P0.05，（X20.05，1=3.84）两者差异有统计学意义。C组PDPH发生率14.75%，中、重度PDPH发生率分别是8.20%和3.27%（详见表2-4），W组术后头痛的发生率及程度均比C组低，（P0.05）。W组术后腰背痛发生率21.21%低于C组术后腰背痛的发生率39.34%，X2=6.75，P0.01，两者差异有显著统计学意义。表1组别例数（人）年龄（岁）男:女手术时间(Min)W组6632.653.2433:3336.3013.45C组6133.454.5631:3037.2812.67表2 PDPH发生率组别无头痛轻度中度重度总计头痛发生率W组63120664.55%C组523526114.75%总计1154721279.45%表3 PDPH发生率组别PDPH人数未发生人数总计PDPH发生率W组363664.55%C组9526114.75%总计121151279.45%表4 术后腰痛发生率组别无腰痛(人)腰痛总计腰痛发生率W组52146621.21%C组37246139.34%总计893812729.92%3 讨论PDPH是腰麻后常见的并发症，其确切机制尚未阐明， Ahmed Ghaleb4等人研究表明，PDPH原因最可能是低颅压性头痛。他们认为有两种引起PDPH基本的理论机制：反射性脑膜血管舒张和直立位牵拉疼痛敏感性颅内结构：上颈神经（C1、C2、C3）的牵拉导致头颈部疼痛；第五对颅神经（三叉神经）受牵拉会引起额部头痛，而枕部的疼痛是第九、十对颅神经受牵拉所致4。PDPH的发生，与穿刺针的类型和型号有关34。斜面式穿刺针较同型号的笔尖式穿刺针发生PDPH几率高；穿刺针型号越大，头痛的发生率越高。传统腰麻穿刺中使用的I型腰椎穿刺针是斜面式穿刺针，其型号为22G；25G II型腰椎穿刺针是笔尖式穿刺针，且型号较I型腰穿针小，CSF从硬脊膜破口处外漏的机率低，故微创组PDPH发生率较低。腰麻后腰痛及腰部不适其主要原因是穿刺造成棘上韧带、棘间韧带、黄韧带等组织损伤。而棘上韧带、棘间韧带和黄韧带等结合部位富含神经纤维，组织细胞的伤害性刺激激活了神经纤维末梢致痛物质的释放，导致疼痛和不适的发生。当采用微创腰麻穿刺时，穿透脊上脊间韧带的针是局麻的九号针头，较I型腰椎穿刺针细，可减少纤维断裂、韧带损伤，利于针孔闭合。张兴等5直接使用25-gauge Whitacre穿刺针进行穿刺，亦可降低PDPH的发生率，但其忽略了穿刺针本身的刚度，可能会增加穿刺难度，引起穿刺失败甚至是穿刺针断裂。我们借用腰-硬联合穿刺的原理并加以改进，用一定的硬度9#针头代替硬膜外穿刺针（Tuohy穿刺针），不但减少了穿刺对肌肉韧带的损伤，更克服了II型腰椎穿刺针质软的缺点，使定位准确，固定方便。在增加穿刺成功率的同时，避免了导管折断等意外事件的发生，降低不良事件的发生率。李真等研究表明6采用侧入法穿刺9#引导针，会更有效的降低术后腰痛的发生，因为它避开了棘上韧带、棘间韧带，但笔者在临床操作中，发现旁正中入路穿刺时，患者下肢“触电”异感发生率较高，其具体原因尚需进一步研究。且旁正中穿刺遇到骨质几率增多，容易引起穿刺针针尖的变形，增加PDPH的发生率3，也增加穿刺失败几率。 综上所述，在本研究中，微创腰麻可以减少PDPH和术后腰痛的发生，是一种很好的临床创新。【参考文献】 1 庄心良，曾因明，陈伯銮，主编。现代麻醉学，第三版，北京，人民卫生出版社，2003.1077-1094. 2 H. Lybecker, M. Djernes, J. F. Schmidt ，Postdural puncture headache (PDPH): Onset, duration, severity, and associated symptoms: An analysis of 75 consecutive patients with PDPH，Acta Anaesthesia Scandinavica Volume 39,Issue 5,pages 605-612 July 19953 D. K. Turnbull， D. B. Shepherd，Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment，British Journal of Anaesthesia 2003 ；91 (5): 718294 Ahmed Ghaleb，Postdural Puncture Headache。Anesthesiology Research and Practice. 2010; 2010: 102967.5 张兴，微创腰麻在肛门手术中的应用，医学创新研究，2008，23：97-986 李真，季文进，花柱明，等.细针引导腰麻针径路的解剖特点. 中国临床解剖学杂志，2007，25：476-4795