医院感染管理手册医院感染及传染病管理委员会主任委员： 孙长青副主任委员：云 艳 蒲俊智 张占平 马新民 吴丽娜 嘎勒登玛 李银凤 郭建华华（兼秘秘书长）委 员： 乌 兰 张张江雁 云秦川川 杨军军强 滕滕问月 呼 和 赵赵丽萍 田少鹏 池池海宜 于红燕燕 田文文生 包包志霞 薛呼建建 李赞赞飞马涌霞 李李晓红 杨海平平 白永永才 车车凤义 胡继平平 张志志刚 何山涛 马马登云 白少雄雄 刘建建国 胡胡敬敏 段志坚坚 孙 励 白秀荣 崔崔 宇宇 任午午生 高高国俊 乌 兰兰（蒙医医） 富 元 关文娜 王王世兴 王 虹 赵海源源 郑晓晓沛 杨杨晓东 武志新新 韩富秋 章章 强 张晨武武 王春梅梅 郭燕燕明 史史百放 韩树杰杰赵凤凰 吴吴粉香 办公室设在在感染管管理科：办公室主任任：郭建建华办公室工作作人员：感染管管理科全全体工作作人员 各各临床科科室感染染管理小小组成员员心内一科： 组组长：杨杨军强 成员员：张守守爱 李 勤心内二科： 组组长：滕滕问月 成员：马文梅梅 包丽杰杰呼吸内科： 组组长：呼呼 和和 成成员：李李凤英 云 丽消化内科： 组组长：赵赵丽萍 成员员：范 华 熊 蕾内分泌科： 组组长：池池海宜 成员员：杨春春艳 席文琪琪肾内血透： 组长：于红燕燕 成员员：云丽丽丽 托 雅 李李瑞英神经内科： 组组长：田田文生 成员：薛 梅 刘志荣荣儿 科： 组长长：马涌涌霞 成员：武素林林 恒恒 达达 妇 产 科科： 组长：白永才才 成员：张 燕 王 莹 贾贾淑丽 王宇晗晗新生儿科： 组组长：赵赵凤凰 成员员：武慧慧春 周 瑞保 健 科科： 组长长：薛呼呼建 成员：刘丽萍萍 赵 惠老 年 科科： 组长长：李赞赞飞 成员：杨瑞霞霞 任贤亮亮骨 一 科科： 组长：车凤义义 成员：任改芝芝 李 峰骨 二 科科： 组长：胡继平平 成员：高 晔 刘建军军普外一科： 组组长：张张志刚 成员：刘爱兰兰 秦 岭普外二科： 组组长：何何山涛 成员：刘惠清清 李永旺旺胸 外 科科： 组长长：马登登云 成员：杨秀彦彦 郭 伟泌尿外科： 组组长：白白少雄 成员：杨秀彦彦 温宇宇红肿 瘤 科科： 组长：刘建国国 成员：白丽娅娅 连红霞霞耳鼻喉科： 组组长：段段志坚 成员：田晓燕燕 王志安安脑 外 科科: 组长：胡敬敏敏 成员：刘春梅梅 杜俊峰峰眼 科： 组长：孙 励 成员：田晓燕燕 赵春玲玲急诊内科： 组组长：杨杨海平 成员：刘凤仙仙 周丽琴琴急诊外科： 组组长：田田少鹏 成员员：乔俊俊英 席俊青青C C U： 组长：李晓红红 成成员：乔乔俊英 殷 瑛手 麻 科科： 组长：白秀荣荣 成员：冯玉娟娟 吕德厚厚感 染 科科： 组长：崔 宇 成员员：白美美林 马国栋栋重症医学科科：组长长：任午午生 成员：卞凤仙仙 董建华华康 复 科科： 组长：包志霞霞 成员员：王嘉嘉伟 亢文生生中 医 科科： 组长长：高国国俊 成员：王嘉伟伟 刘 涛蒙 医 科科： 组长：乌 兰 成员员：王嘉嘉伟 乌 云口 腔 科科： 组长：张占山山 成员员：杨献献清放 疗 科科： 组长：张晨武武 成成员：田田晓燕 塔 娜胃 镜： 组长：王 虹 成员：李凤珍珍 医院感染染管理委委员会职职责一、认真贯贯彻医院院感染管管理方面面的法律律法规及及技术规规范、标标准，制制定本医医院预防防和控制制医院感感染的规规章制度度、医院院感染诊诊断标准准并监督督实施；二、根据预预防医院院感染和和卫生学学要求，对对本医院院的建筑筑设计、重重点科室室建设的的基本标标准、基基本设施施和工作作流程进进行审查查并提出出意见；三、研究并并确定本本医院的的医院感感染管理理工作计计划，并并对计划划的实施施进行考考核和评评价；四、研究并并确定本本医院的的医院感感染重点点部门、重重点环节节、重点点流程、重重点部位位、危险险因素以以及采取取的干预预措施，明明确各有有关部门门、人员员在预防防和控制制医院感感染工作作中的责责任；五、研究并并制定本本医院发发生医院院感染暴暴发及出出现不明明原因传传染性疾疾病或者者特殊病病原体感感染病例例等事件件时的控控制预案案；六、建立会会议制度度，定期期研究、协协调和解解决有关关医院感感染管理理方面的的问题；七、根据本本医院病病原体特特点和耐耐药现状状，配合合药事管管理委员员会提出出合理使使用抗菌菌药物的的指导意意见；八、其他有有关医院院感染管管理的重重要事宜宜。感染管理科科职责一、负责拟拟定医院院感染管管理工作作计划，提提交医院院感染管管理委员员会审定定后，组组织实施施；负责责拟定科科室医院院感染管管理工作作制度，并并督促执执行 ； 二、对对医院感感染及其其相关危危险因素素进行监监测、分分析和反反馈，针针对问题题提出控控制措施施并指导导实施； 三、定定期开展展现患率率及前瞻瞻性调查查，有目目的、有有计划地地开展高高危人群群、高危危因素及及多重耐耐药菌的的目标性性监测，发发现问题题及时分分析评估估，总结结经验教教训，对对工作进进行持续续改进； 四、对对医院的的清洁、消消毒灭菌菌与隔离离、无菌菌操作技技术、医医疗废物物管理等等工作提提供指导导；五、每每月对重重点部门门进行环环境卫生生学监测测，每半半年对全全院紫外外线灯强强度进行行一次监监测；六、对对医务人人员有关关预防医医院感染染的职业业卫生安安全防护护工作提提供指导导；七、发发生医院院感染暴暴发流行行时，及及时向院院长、业业务副院院长以及及相关卫卫生行政政部门请请示报告告；并组组织人员员进行现现场采样样和流调调，分析析原因，迅迅速采取取切实可可行的控控制措施施；八、认认真落实实医院感感染的教教育培训训计划，不不断强化化医务人人员的无无菌观念念，提高高无菌技技术操作作水平；加强医医院感染染诊断的的培训，提提高感染染病例的的鉴别和和上报率率；九、对对重点科科室、重重点部位位及多重重耐药菌菌定期进进行监测测，并将将医院感感染监测测信息反反馈到科科室，对对临床抗抗菌药物物的应用用、消毒毒隔离等等方面提提出指导导性意见见； 十十、对消消毒药械械和一次次性使用用医疗器器械、器器具的相相关证明明进行审审核；十一、组织织开展医医院感染染预防与与控制方方面的科科研工作作；十二、对传传染病的的医院感感染控制制工作提提供指导导，并完完成传染染病和死死亡病例例的网上上报告；十三、完成成医院感感染管理理委员会会或者医医疗机构构负责人人交办的的其他工工作。 医务科医院院感染管管理职责责一、协助组组织医师师和医技技部门人人员进行行预防、控控制医院院感染知知识的培培训；二、监督、指指导医师师和医技技人员严严格执行行无菌技技术操作作规程、抗抗菌药物物合理应应用，一一次性医医疗用品品的管理理等有关关医院感感染管理理的制度度；三、发现医医院感染染流行或或暴发的的趋势时时，统筹筹协调组组织相关关科室、部部门开展展医院感感染调查查与控制制工作，根根据需要要进行医医师人力力调配，组组织对病病人的治治疗和善善后处理理。护理部医院院感染管管理职责责 一一、协助助组织全全院护理理人员进进行预防防、控制制医院感感染知识识的培训训；二、监督、指指导护理理人员严严格执行行无菌技技术操作作、消毒毒、灭菌菌与隔离离、一次次性使用用医疗用用品的管管理等有有关医院院感染管管理的规规章制度度；三、发现有有医院感感染流行行或暴发发趋势时时，根据据需要进进行护士士人力调调配。检验科医院院感染管管理职责责 一一、负责责医院感感染常规规微生物物检测；二、开展医医院感染染疾病微微生物的的培养、分分离鉴定定、药敏敏试验及及特殊病病原体的的耐药性性监测，定定期总结结、分析析，向相相关部门门反馈，并并向全院院公布；三、检出特特殊病原原体或高高度耐药药菌时，及及时通报报感染管管理科等等相关科科室。药剂科医院院感染管管理职责责 一一、负责责本院抗抗菌药物物的应用用管理，定定期总结结、分析析和通报报应用情情况；二、及时为为临床提提供抗菌菌药物信信息；三、督促临临床人员员严格执执行抗菌菌药物应应用的管管理制度度和应用用原则。器械科医院院感染管管理职责责一、 根据据感染管管理科关关于购置置消毒剂剂和消毒毒灭菌器器械（含含一次性性使用无无菌医疗疗器械、器器具）的的审定意意见，全全院统一一、集中中采购。按按照国家家有关规规定进行行采购索索证、进进货时质质量验收收，严把把验证准准入和质质量关，并并指定专专人妥善善保管、建建立登记记账册。每每季度接接受医院院感染管管理部门门的监督督检查； 二、 临床使使用一次次性无菌菌医疗器器械若发发生热原原反应、感感染或其其他异常常情况时时，应立立即停止止使用并并留取样样本送验验。器械械科应及及时报告告当地药药品监督督管理部部门，不不得自行行作退、换换货处理理； 三、负负责对临临床使用用的大型型消毒器器械定期期进行维维护、保保养（可可参照说说明书），并并记录备备查；四、保障全全院消毒毒剂和一一次性使使用医疗疗用品的的供给，并并做好医医院感染染突发应应急事件件的物资资储备（包包括消毒毒剂、相相关医疗疗器械等等）。临床科室医医院感染染管理小小组职责责一、根据医医院感染染管理工工作总体体计划，结结合实际际，制定定本科室室相关制制度，并并落实到到位； 二、凡凡住院患患者由床床位医师师负责填填写医院院感染病病例调查查表，实实施前瞻瞻性医院院感染监监控，掌掌握各类类感染环环节，采采取有效效措施，降降低本科科室医院院感染发发病率； 三、发发现医院院感染病病例时，需需及时送送验病原原学检查查，查找找感染源源、感染染途径，控控制蔓延延。做好好感染病病例的登登记，并并于244小时内填填写“医医院感染染病例报报卡”上上报医院院感染管管理部门门；出现现流行趋趋势时及及时报告告，并积积极协助助医院感感染管理理部门进进行调查查，妥善善救治患患者； 四、负负责监督督本科室室医师合合理用药药和合理理使用抗抗菌药物物，严格格掌握使使用指征征，适应应症明确确；分线线分级使使用抗菌菌药物，使使用率力力争控制制在500%以下下。护士士应根据据各种抗抗菌药物物的药理理作用、配配伍禁忌忌和配置置要求，准准确执行行医嘱，观观察病人人用药后后的反应应，必要要时向经经治医师师报告； 五、负负责监督督本科室室人员严严格执行行无菌技技术操作作，落实实消毒隔隔离和标标准预防防各项措措施； 六、按按规定进进行消毒毒灭菌效效果和环环境卫生生学监测测，符合合有关标标准要求求； 七七、组织织本科室室人