【精品文档】双眼皮手术知情同意书模板-word范文模板（9页）本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议 或侵权请及时联系，本司将立即删除！=本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！二二 双眼皮手术知情同意书模板 篇一：美容整形手术知情同意书范文美容整形手术知情同意书科室编号姓名性别年龄联系电话通讯地址邮政编码 证件号码如不愿提供证件号请签名确认 手术名称签署日期年月日代签人姓名与就医者关系 一般情况说明：1、本院的书面告知内容包括：手术前注意事项、手术后注 意事项、手术知情同意书（附录），请在手术前详细阅读上述内容，理解并签字同意后方可进行手术。2、美容手术因就医者基础条件不同，术后外观形态会有不同程序 改善，但不能达到尽善尽美。在医师尽了最大努力的情况下，由于个人审美观念不同和现行医疗 水平所限，可能出现不理想会并发症。若出现上述情况，一年内可在 本院治疗，手术费、医疗费一律不退。3、就医者有精神异常、瘢痕增生、出血倾向、糖尿病、甲亢、高 血压等疾病以及经期、孕期等不宜手术之情况，术前应告诉本院。若隐瞒病史并由此出现的不良 后果由就医方负责。4、术后有瘀血、血肿、局部肿胀、切口存留瘢痕、感染等现象出 现的可能。术后手术部位肿胀恢复期因就医者年龄、体质、手术部位不同而异（轻者 1-3 个月， 重者半年以上）。5、美容手术前后必须照相，相片为医院病历资料，本院有权选作 学术交流或资料刊用。就医者同意医院有对其与手术有关相片的使用权。6、对于个别体质特异的人，有发生麻醉意外和麻醉并发症的可能7、美容手术采用组织代用品，可能出现难以预测的排异反应，表 现为局部红肿、渗液、破溃及其它反应等，此系就医者个体体质所致，就医者应及时就医处理。8、本同意书一式两份，由医院和就医方分别保存。 特殊情况说明：1、参照附录之条款。2、其它：就医方声明一：我已得到医院给我的全部书面告知材料，对医师向我所告知 的手术相关内容完全理解就医方声明二：我未得到全部书面告知材料。 我对医院和医师向我所做的告知有不理解之内容。医师声明： 我已向就医方全面交待了相关手术风险和注意事项，并保证按操 作规程完成手术，尽量避免手术并发症的发生。第三方声明： 我证实医师已向就医方全面交待手术相关风险和注意事项，就医 方表示理解并同意接受手术同意手术 不同意手术 医师 第三方 附录：（一）重睑术1、术后眼睑肿胀1-2周，有轻微紧张或乏力感；2、术后重睑形态两侧因肿胀 程度不同有可能不对称，但恢复后一般不易被察觉；3、早期切口 有瘢痕增生、发红、发硬、发痒等现象出现的可能，完全恢复自然约 需2-6个月，达到自然状态的时间因个体差异而不同。（二）眼袋祛除术1、术后可能有切口痕迹或瘢痕轻微增生的现象，一般在3至6月 后逐渐减轻至不明显；2、本手术对外眼角及睑缘下皱纹只能起减轻作用；3、术后早期因肿 胀有引起下睑轻度外翻的可能性，2-3个月后可逐渐恢复。 （三）上睑下垂矫正术1、手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态，使角膜显 示率增加，眼睛神态感增强；2、术后形态不可能象重睑那样自然。若为单侧，术后患侧与对侧 形态不能达到绝对一致；3、术后可能有睑闭不全现象存在。（四）隆鼻术1、切口在短期内（2 周至 2 月）有发红现象的可能，恢复后一般 不会被看出；2、有排异反应的可能性，如发生，需取出假体；3、术后假体在面部中线左右可能会有5 内的偏斜，但恢复后直视霞一般不易被察觉。（五） 瘢痕切除缝缩术1、瘢痕不可能完全去除，只能达到大瘢痕变小瘢痕的目的，切除缝缩后仍会有轻微痕迹；2、在瘢痕增生期（2 周至 6 月内），切口有发红、发硬、发痒等 现象的可能。（六）假体隆乳术1、术后早期乳房有肿胀、坠重感，单侧或双侧可能有针刺或放射 性疼痛等现象；2、极少数人有形成纤维囊挛缩乳房硬化的可能，通过术后早期引 流和术后按摩等措施可预防和降低其发生率；3、假体有发生渗漏和排异反应的可能性。术后可能有切口痕迹或 瘢痕轻微增生的现象。（七）除皱术1、术后皱纹可以达到显著或明显减轻的程度，皮肤可以提紧，但 不能完全消除；2、有切口瘢痕及局部少量头发脱落的可能；3、早期头皮有时有麻木或紧张感