实验室医院感染管理规范1 Women and Childrens Hospital文件名称实验室医院感染管理规范版本号2016-10-A文件编号QFE/JCI-S-2016-062总页数共7页制定部门院感科生效日期1. 目的降低患者和员工被感染、环境被污染的风险，确保实验室安全。2. 范围医院实验室。3. 定义临床实验室：是指以诊断、预防、治疗人体疾病或评估人体健康提供信息为目的，对取自人体的材料进行生物学、微生物学、免疫学、化学、血液免疫学、生物物理学、细胞学等检验的实验室。4. 内容4.1实验室生物安全操作规程：4.1.1入室规定：4.1.1.1实验室入口处应贴有生物危害警告标志。注明病原微生物、实验室生物安全等级和负责人电话。4.1.1.2未经许可，外来人员禁止进入实验室。4.1.1.3实验室主门应保持关闭状态。4.1.1.4与实验室工作无关的动物、个人物品等不应带入实验室。4.1.2个人防护：4.1.2.1工作服：4.1.2.1.1在实验室工作时，应穿着工作服。4.1.2.1.2禁止穿着实验室隔离工作服离开实验室。4.1.2.1.3实验室工作服不应与日常生活服装放在一起。4.1.2.2手套：在进行可能直接或意外接触到血液、体液以及其他具有潜在感染性物质的操作时，应戴手套；采血工作人员每采1名患者更换1次手套或进行手卫生，有污染随时更换。用过的一次性手套放入感染性医疗废物袋内。4.1.2.3洗手：脱手套后以及离开实验室前，应洗手。4.1.2.4其他防护：4.1.2.4.1当有可能受到喷溅物污染、碰撞或人工紫外线辐射伤害时，应戴合适的护目镜。4.1.2.4.2禁止在实验室内穿露脚趾的鞋子。4.1.2.4.3禁止在实验室工作区域进食、饮水、吸烟、化妆、摆弄接触（隐形眼镜）、用口移液以及手抚头面部等。4.1.2.4.4禁止在实验室工作区域储存食品和饮料。4.1.3实验室工作区防护：4.1.3.1实验室应保持清洁整齐，严禁摆放和实验室无关的生活物品。4.1.3.2每天工作结束之后，应消毒工作台面和生物安全柜台面，活性物质溅出后要随时消毒。4.1.3.3所有使用后受到污染的材料、标本和培养物等应废弃于医疗废物容器内，禁止与其他废弃物混放。需要重复使用的物品，应先压力蒸汽灭菌后再使用。4.1.3.4需要带出实验室的文件及物品应保证在实验室内没有受到污染。4.2实验室生物危害防护操作规程：4.2.1标本运送和接收的基本安全操作规程：4.2.1.1标本应放入有盖、防漏、标识明确的标本运送容器内。4.2.1.2标本勿摇晃，以免溶血或溢出。4.2.1.3运送人员运送过程中不可无故逗留或聊天，更不得打开标本运送容器。4.2.1.4运送人员禁止用手直接接触标本，禁止将标本放入口袋内，禁止戴手套按压电梯按钮。4.2.1.5需进行接种的标本容器要在生物安全柜内打开；容器有破碎或标本泄露时，应立即丢弃至医疗废物容器内，并通知相关部门重新采集标本。4.2.1.6微生物标本接种应在生物安全柜内操作，应尽量减少气溶胶和微小液滴形成。4.2.2血清分离安全操作规程：4.2.2.1操作时应戴手套，必要时带护目镜。4.2.2.2血液和血清应小心吸取，不能倾倒。4.2.2.3移液管使用后应放入感染性医疗废物容器内。4.2.2.4带有血凝块等的废弃标本管，高压消毒后运出实验室。4.2.2.5备有含氯消毒剂以清除喷溅和溢出标本。4.2.3装有冻干感染性物质安瓿的开启程序：4.2.3.1在生物安全柜内操作。4.2.3.2先用75%乙醇消毒安瓿外表面。4.2.3.3将顶部小心移去，放入锐器盒内。4.2.3.4缓慢向安瓿中加入营养肉汤，避免出现泡沫。4.2.4对疑似或确诊结核病患者及标本处理时的操作规程：4.2.4.1试验前：实验室采集、处理病人痰标本时应做好个人防护。4.2.4.2试验中：4.2.4.2.1细菌分离培养、菌种开封、转种、研磨、稀释等操作，各级实验室均应在生物安全柜中进行。4.2.4.2.2使用接种环进行操作时，接种环应及时进行灭菌处理。4.2.4.2.3稀释菌液时，吸管、针管要缓慢插入试管或烧瓶底部，小心操作避免产生气泡或气溶胶。4.2.4.2.4使用注射器加样时，用过的针头切勿再重新入套或拔开注射器与针头，应直接放入锐器盒，以免划破皮肤造成暴露。4.2.4.2.5进行毒菌操作过程中，禁止穿戴已经污染的防护性手套触摸门柄、仪器或毒菌区以外区域，避免由于粗心扩大污染范围。4.2.4.3试验后：4.2.4.3.1操作过程中所有可能与生物危险物接触或被污染的试验器械和物品，能够高压灭菌的必须高压灭菌，不能进行高压灭菌的设备、仪器，应使用有效的消毒剂擦拭。4.2.4.3.2实验室操作间空气使用紫外线灯照射，照射时间30分钟。4.2.4.3.3医疗废物处理参照医疗废物管理制度执行。4.3实验室意外事件或事故处理操作规程：4.3.1生物危害物的溢出处理：4.3.1.1潜在危害性气溶胶的释放：4.3.1.1.1在生物安全柜外：4.3.1.1.1.1所有人员应立即撤离生物危害溢出的区域。4.3.1.1.1.2立即报告部门负责人。4.3.1.1.1.3在1小时内禁止人员入内，门口张贴“禁止进入”的标志，在生物安全负责人的指导下清除污染。4.3.1.1.2在生物安全柜内：4.3.1.1.2.1在安全柜处于工作状态下立即进行清理。4.3.1.1.2.2消毒处理过程中应尽可能减少气溶胶的生成，达到有效消毒作用时间后，再用水擦拭干净。4.3.1.1.2.3所有接触溢出物品的物品均应消毒处理。4.3.1.2未装可封闭离心桶的离心机内盛有潜在感染性物质的离心管发生破裂。4.3.1.2.1关闭机器电源，让机器密闭30分钟，使气溶胶沉积。4.3.1.2.2通知生物安全负责人。4.3.1.2.3戴厚橡胶手套操作。4.3.1.2.4破碎的离心管、离心桶等放在盛有消毒剂的容器内。4.3.1.2.5未破损的戴盖离心管应放在盛有消毒剂的容器中，然后回收。4.3.1.2.6离心机内腔用消毒剂擦拭。4.3.1.2.7清理所使用后的物品，放入医疗废物容器内。4.3.1.3生物危害物溢出清除程序：4.3.1.3.1戴手套、口罩，穿防护服，必要时佩戴护目镜和防护面罩。4.3.1.3.2用纸巾覆盖并吸收溢出物。4.3.1.3.3将消毒剂喷洒在纸巾上覆盖污染区域。4.3.1.3.4使用消毒剂时，从溢出区域的外围开始，朝向中心进行处理。4.3.1.3.5达到有消消毒作用时间后，清理纸巾以及污染材料；有玻璃碎片或其他锐器，应用镊子清理，并放入锐器盒中，防止锐器伤。4.3.1.3.6再次用消毒剂擦拭污染区域。4.3.1.3.7使用后簸箕及其他工具应放在消毒液内浸泡消毒。如果实验纸质资料被污染，将这些信息复制，并将污染的原件置于感染性医疗废物袋内。4.3.1.3.8报告部门负责人目前溢出区域的清除污染工作已经完成。4.3.2粘膜暴露、刺伤、切割或擦伤，参照感染性职业暴露处置规程执行。4.3.3意外摄入潜在感染性物质：4.3.3.1到医院门急诊进行相应的诊疗处理。4.3.3.2报告所在部门负责人。4.3.3.3报告摄入材料的鉴定和事故发生的细节，并保留完整的医疗记录。4.4微生物实验室菌（毒）种生物安全管理：4.4.1菌（毒）种应根据微生物危害等级分类保藏。4.4.2菌（毒）种保藏机构是指由卫生和计划生育委员会指定的，按照规定接收、鉴定、集中储存与管理菌、毒种或样本，并能向合法从事病原微生物实验活动的单位提供菌（毒）种或样本的非营利性机构。4.4.3所有保存的高致病性病原微生物菌、毒种，应指定2名专业人员统一编号、登记，详细填写菌（毒）种登记表及阳性标本相关资料，包括菌名、编号、保存时间、保存地点、记录人等，个人不得擅自保留菌、毒种。4.4.4菌（毒）种库应由2名保管人员双锁管理，未经实验室负责人同意，不得擅自将钥匙托他人代管。4.4.5严禁随意将菌（毒）种置于非菌、毒种专用保存场所。4.4.6每次使用菌（毒）株都应做好使用记录，包括菌名、编号、用途、使用人、使用时间等。4.4.7所有菌（毒）株在废弃时应经压力蒸汽灭菌后按感染性医疗废物处理，并有记录。4.5微生物标本运送操作规程：4.5.1运送人员：微生物标本应包括包装完整，由经过培训的专人运送，严禁运送途中擅自打开包装。4.5.2运送容器：4.5.2.1标本运送时应防止标本外溢、蒸发和污染。必须使用指定的采样管，加盖密封后放入指定的、有盖的、符合生物安全标准的专用标本运送箱。4.5.2.2标本运送箱必须有生物危险标志。4.5.3运送温度：应注意温度控制，如奈瑟菌检测标本应置于25-35环境运输，不可冷藏和冰冻。病毒检测标本一般都需要冷藏和冰冻。4.5.4运输过程中出现感染性物质溢出时的处理：4.5.4.1立即洗手（必要时洗眼和全身冲淋），戴好手套和其他防护用品。4.5.4.2用纸巾覆盖溢出物。4.5.4.3纸巾上喷洒消毒液，包括周围区域。4.5.4.4喷洒消毒时，从溢出区域的外围开始，向溢出区域的中心有序进行。4.5.4.5消毒液作用时间约30分钟后，清除这些物质。如果现场有碎玻璃或其他锐器，应用镊子清理放入锐器盒。4.5.4.6消毒完成后，向科主任汇报，并说明已经完成现场污染清除工作。4.5.5标本送出、交接及签收：医务人员将标本交给运送人员，运送人员将标本送到微生物实验室，交予检验人员，交接时均应认真核对，包括核对标本来源、标本属性、检查项目、标本采集和运送是否合乎要求等，有签收记录（可用条码扫描系统）。4.6生物安全柜操作规程：4.6.1适用范围：4.6.1.1原代细菌培养物操作。4.6.1.2细菌涂片、接（转）种培养物。4.6.1.3产生气溶胶的操作（如血标本离心后的脱帽等）。4.6.1.4挥发性或放射性的有毒物（化学）品操作。4.6.2安置要求：4.6.2.1生物安全柜应放在远离活动及可能有干扰气流的地方。4.6.2.2应尽量在安全柜的后侧及两侧留下30cm的空间，便于维护作业。4.6.2.3柜子上方则留下30 - 35cm的高度。4.6.3操作步骤：4.6. 3.1开启电源和内外风机。4.6.3.2在机器预热时将所有必需的物品置于安全柜内。4.6.3.3准备消毒湿巾。4.6.3.4工作前后，让安全柜工作5分钟来完成“净化”过程。4.6.3.5手和双臂伸入到生物安全柜中等待大约1分钟，使安全柜调整完毕方可开始进行物品处理。4.6.3.6接种环宜用电子加热器灭菌，而不宜使用明火。4.6.3.7工作结束后，用75%乙醇擦拭工作台面、四壁及玻璃的内外侧等。4.6.4注意事项：4.6.4.1每次开始实验之前将所需物品置于安全柜内，以尽可能减少双臂进出次数。4.6.4.2双臂应缓慢进出。4.6.4.3尽量减少在操作者身后活动。4.6.4.4生物安全柜在使用中不能打开玻璃观察挡板。4.6.4.5生物安全柜通风格栅不能被其他仪器设备或其他物品遮挡。4.6.4.6所有物品应尽可能地放在靠近工作台后缘的位置，便于取用。4.6.4.7工作时要关闭紫外线灯，以保护眼睛和皮肤，避免造成伤害。4.6.4.8安全柜保持维持运行状态（工作期间），禁止反复开关。4.6.4.9当气流警报响起时，立刻停止工作，并报告生物安全负责人。4