温自身抗体引起的溶血性贫血Blood Reviews，2008，22：1731翻译：许先国审校：何吉引言溶血性黄疸自二十世纪初就为临床医生所认识，一般认为溶血性黄疸分为先天性（家族性）和获得性两种形式，但二者往往不能准确区分，有些专家甚至怀疑是否存在获得性的溶血性黄疸。许多溶血性黄疸患者表现为黄疸、脾肿大、贫血、球形红细胞增多、网状细胞增多、红细胞渗透性增加等症状。某些溶血性黄疸患者的血清能在体外与正常红细胞或自身红细胞直接凝集，而某些患者的血清能导致红细胞溶血，血清中的这些因素分别称为直接（盐水）凝集素或溶血素。进一步的研究表明大部分凝集素属于IgM抗体，而溶血素也是抗体但需要新鲜的血清补体介导。然而大部分的溶血性黄疸患者并不含有直接凝集素和溶血素，与溶血性黄疸很少相关，因此能够提供的临床诊断信息较少。这种状况大概持续了50年，直到1945年Coombs等人发表了一篇具有巨大影响的文章，他们发现RBCs被非凝集的Rh抗体（后来证实是IgG抗体）在体外致敏后，能与兔抗人球蛋白发生凝集，现将这种现象称之为间接抗球蛋白试验。最初Coombs等人不清楚抗人球蛋白的应用原理，即抗球蛋白血清能交联抗体致敏的颗粒并产生肉眼可见的凝集，其实早在37年前就由Mreschi在一种不著名的德国期刊上描述过，Coombs在随后的一篇文章及后来的讲座中，对Mreschi进行了肯定。不久，Boorman和Loutit等人又报道了兔源抗球蛋白血清能凝集疑有获得性溶贫患者的红细胞，包括那些血清中缺乏盐水凝集素或溶血素的患者红细胞，现在称之为直接抗球蛋白试验（DAT）或Coombs试验。而那些疑为先天性溶贫患者（现在认为是遗传性球形红细胞贫血症）的红细胞却不产生凝集，AHA患者DAT阳性是由于红细胞在体内被免疫球蛋白（主要是IgG）和/或补体蛋白致敏，这就是遗传性球形红细胞贫血症（先天性溶血性黄疸）和自免溶贫（获得性溶血性黄疸）的主要区别。自免溶贫的人口统计学和分类温抗体引起的自免溶贫是比较罕见的，每年人群发生率大概为1/75008000。自免溶贫在各个年龄段均有发现，但主要发生于40岁以上的人群，其中70岁左右的人最多。这种年龄分布可能与中年人淋巴组织恶性增生发生率增高，导致年龄相关的淋巴瘤继发自免溶贫有关。大部分原发性自免溶贫较少发生，家族性的病例更是罕见。自免溶贫可根据其自身抗体在体内结合患者红细胞的最适温度进行分类（表1）。其中温抗体型自免溶贫占8090，这类患者的溶血是由温反应性自身抗体所介导，因为这类抗体与人红细胞反应的最佳温度是37，故而得名。其它的溶血病例大多由冷反应性自身抗体介导，这类抗体在低于37时具有较强的红细胞亲和性，并通过激活补体破坏红细胞膜。大部分的冷反应性自身抗体为冷凝集素，而冷溶血素较少见。少部分患者既含有温反应性自身抗体，又含有冷反应性自身抗体，这种混合抗体使红细胞破坏更加严重。由于温抗体型和冷抗体型自免溶贫红细胞破坏的病理生理学不同，治疗方法也不同，所以对二者的区别诊断是非常重要的。自免溶贫还可依据有无表中所列相关疾病的病生学和病因学进行分类（见表1）。当没有可诊断的表中所列疾病时，称之为原发性或自发性自免溶贫。当自免溶贫伴随或并发其它表中疾病时，称之为继发性自免溶贫。以下三种情况可以考虑继发性自免溶贫：1、自免溶贫和某种疾病同时出现的频率较高；2、相关疾病治愈后，自免溶贫症状也相应缓解；3、自免溶贫及其相关疾病均明显与免疫失常相关。根据严格的分类标准，原发性温抗体型自免溶贫约占50，一半左右的继发性温抗体型自免溶贫继发于慢性淋巴细胞白血病和淋巴瘤，而其它的继发性温抗体自免溶贫大部分继发于自身免疫病，特别是系统性红斑狼疮。有趣的是，许多有明显原发性冷凝集素的患者伴有B淋巴细胞克隆增生，而许多其它的冷凝集素患者伴有慢性淋巴细胞白血病和低度淋巴瘤、传染性单核细胞增多症和支原体肺炎，偶尔伴有冷抗体自免溶贫，许多冷温混合型抗体的患者伴有系统性红斑狼疮，HIV感染的患者常见DAT阳性，但溶血相对罕见。其它的相关疾病见表1。表1 抗体介导的溶血性贫血的分类温自身抗体型A原发性/自发性温抗体自免溶贫B继发性温抗体自免溶贫相关疾病：1淋巴组织增生异常，如霍奇金病、淋巴瘤2风湿性/自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、溃疡性结肠炎3某些非淋巴瘤，如卵巢肿瘤4摄入某些药物，如甲基多巴冷自身抗体型A冷凝集素介导1原发性（自发性）慢性冷凝集素疾病（多为单克隆B淋巴组织增生）2继发性冷凝集素溶贫相关疾病：a传染病（如支原体肺炎或传染性单核细胞增多症）b临床明显的恶性B细胞淋巴组织增生异常B冷溶血素介导1原发性（自发性）阵发性寒冷性血红蛋白尿2继发性aDonath-Landsteiner溶贫，通常与儿童急性病毒性综合症相关b与成人的先天性或三期梅毒相关冷和温自身抗体混合型A原发性（自发性）混合型自免溶贫B继发混合型自免溶贫1与风湿性疾病相关，特别是系统性红斑狼疮（SLE）药物学免疫溶贫A半抗原或药物吸附机制B三重（免疫）复合物机制C真正的自身抗体机制许多药物也能导致红细胞破坏，这类由药物介导的红细胞免疫损伤常常称为药物性免疫溶贫，以区别于自免溶贫导致的红细胞损伤。药物性免疫溶贫一般不归类于自免溶贫，但是有些药物，如甲基多巴和氟达拉滨，能使机体产生真正的自身抗体，当这些药物消失时，抗体就能与红细胞反应。另一种药物性红细胞免疫损伤需要同时存在药物和抗体才能造成红细胞损伤，这些所谓的药物依赖性抗体能针对特异的红细胞抗原，当红细胞表达该特异性抗原时会损伤红细胞，表明自身反应在这些抗体的发生中扮演一定角色。据估计药物性免疫溶贫的人群发生率大约为百万分子一，而且88的药物性免疫溶贫由第二和第三代的头孢菌素、头孢替坦二钠、头孢三嗪等药物引起的。温自身抗体破坏红细胞的机制温抗体型自免溶贫的自身抗体主要为IgG球蛋白，这类球蛋白在37体温时具有较高的人红细胞亲和力，导致大部分的自身抗体结合在病人外周血红细胞上，仅一小部分残留在血浆中。对于原发性自免溶贫的患者，红细胞自身抗体是识别免疫异常的唯一指标，患者的自身抗体常常特异性结合单个红细胞膜蛋白，这种自身反应的单特异性表明原发性自免溶贫的发生并非源于一般的免疫调控缺陷，而更可能源于针对自身抗原或类似自身抗原的未知抗原的免疫识别异常所致。另一方面，继发性自免溶贫患者，如继发于淋巴瘤或先天性红斑狼疮，其自身抗体可能源于潜在的免疫调控缺陷。自免溶贫多发于经氟达拉滨、2-氯脱氧腺苷处理的低度淋巴瘤或慢性淋巴细胞白血病患者。这些药物强烈抑制T淋巴细胞，可加剧这些患者产生自身抗体的倾向。大约10的其他正常个体存在甲基多巴介导的温反应IgG抗RBCs自身抗体，这种自身抗体与“自发型”自免溶贫患者的自身抗体很难区分，二者具有类似的Rh相关血清学和免疫化学特征。这类药物相关的自身抗体随药物的停用而消失，表明许多免疫学正常的个体具有产生这类抗红细胞自身抗体的潜能，但是不管怎样，产生这种自身抗体的机制未必也产生持续的自身免疫状态。温抗体型自免溶贫患者体内红细胞的破坏是由自身抗体所介导的，以下证据可以支持这个观点：1）温抗体型自免溶贫患者输注缺乏自身抗体针对的抗原RBCs时，与患者自身红细胞存活期缩短相比，这种红细胞在患者体内具有正常的存活期。2）一个体内含有IgG型抗红细胞自身抗体的自免溶贫孕妇，可通过胎盘使抗体进入胎儿体内，进而导致新生儿溶血病。3）对于患者而言，红细胞结合IgG抗体的数量与红细胞的存活期呈负相关。自身抗体致敏红细胞的破坏主要是通过脾脏Billroth束的巨噬细胞扣押和吞噬，介导到肝脏Kupffer细胞。巨噬细胞表达针对IgG特别是IgG1和IgG3的Fc端表面受体，以及针对补体蛋白C3和C4的调理素片段的受体。当红细胞表面共递呈IgG和补体片段时，将协同增强巨噬细胞对红细胞的捕获和吞噬。大部分温抗体型自免溶贫的红细胞扣押位于脾脏，但是当红细胞结合大量的IgG，或红细胞表面同时结合补体蛋白时，捕获发生于肝脏。一个被捕获的红细胞可能被巨噬部分或者被完全吞噬，其中部分吞噬作用更加常见，导致形成球形红细胞。当部分红细胞膜被巨噬细胞粘附和内吞后，剩余的红细胞膜及胞浆内容物会逃逸并重返外周循环。由于红细胞膜的部分丢失超过细胞内容物量，使逃逸的红细胞呈球形，因为球形是表面积与体积最小比率的几何体。与正常红细胞比较，球形红细胞刚性更强而弹性更弱，在以后通过脾脏时更易破碎。球形红细胞在自免溶贫的临床诊断中非常重要，球形红细胞的程度与溶血的严重性相关。虽然许多温自身抗体能结合补体，但温自身抗体型的自免溶贫患者经补体介导的管内溶血和血红蛋白尿并不常见。补体致敏红细胞并没有通过补体瀑布末端（C5到C9）介导红细胞溶血，其原因部分归因于血浆和红细胞表面补体调节蛋白具有中断末端补体成分结合的能力。温抗体型自免溶贫的临床介绍病史和体检温抗体型自免溶贫患者通常有溶血症状，有时病人会因黄疸去内科就诊。这类症状发作常常比较缓慢和并且是不知不觉的，大概超过几个月；但是有些患者症状发作较快，可在几天内发展成严重贫血和黄疸。由于患者多为间接胆红素上升，故黑尿症状少见，溶血发展较慢，不足以引起血红蛋白尿。而对于继发性自免溶贫患者而言，其溶贫和相关症状往往受潜在的疾病所主导。轻度贫血尤其是无潜在疾病的患者，在体检时往往表现正常；较严重的溶贫患者通常有轻到中度的脾肿大；而急性发作的严重病例，可表现为发烧、脸色苍白、黄疸、肝脾肿大、呼吸促迫、心动过速、心绞痛、心衰等症状。实验室特征温抗体型自免溶贫患者的贫血程度可以是轻度的，也可以是严重危及生命的。一些红细胞压积接近正常的患者，其实验室诊断只能从网状细胞增多的指标来判断，即使正常的血小板计数和轻度白细胞增多及中性白细胞增多是常见的，但偶尔有些患者有白细胞减少、嗜中性粒细胞减少和血小板减少等症状。自免溶贫并发血小板减少症在临床上称为Evans综合症。自免溶贫患者的血涂片具有重要的诊断价值，多染色性是网状细胞的形态学特征，表明血液中幼稚红细胞的比例增加；而中度或严重的自免溶贫常出现球形红细胞（图1）；当血涂片中偶尔出现因单核细胞吞噬作用产生的红细胞碎片和细胞核时，表明患者为严重的自免溶贫。与冷凝集素介导的红细胞凝集不同，温抗体型自免溶贫患者红细胞凝集现象少见。图1 A：来源于溶血性黄疸患者和正常对照个体的球形红细胞图画B：自免溶贫患者血涂片显微照片（箭头指球形红细胞）网状细胞计数升高是这种患者的典型特征，但在疾病早期，尽管患者骨髓的红系正常或增生，仍有三分之一的患者会出现短期的网状细胞减少。如果患者因细小病毒感染、化学品中毒、营养不良等疾病导致骨髓功能不全，其网状细胞减少症状会更持久，这类患者可能发展成严重贫血并需要及早输血。虽然自免溶贫诊断中通常不需要骨髓检查，但骨髓检查往往会发现红系增生，并提示有潜在的淋巴组织增生异常。当患者出现非结合性（间接）高胆红素血症时，高度提示有溶血性贫血；总胆红素很少会超过5mg/dl，而其中的结合（直接）胆红素通常低于15；尿胆原增加而尿中未能检测到胆红素，除非血清中结合胆红素增加；血清结合珠蛋白水平较低，而LDH水平增加。温抗体型自免溶贫罕见血红蛋白尿，当出现血红蛋白尿时，可考虑其它因素导致的溶血性贫血，例如冷凝集素疾病、阵发性寒冷性血红蛋白尿症、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、或者药物免疫性溶贫。直接抗球蛋白试验诊断自免溶贫的依据是观察患者红细胞是否结合免疫球蛋白和/或补体蛋白，通常利用DAT或直接Coomb