腰椎管狭窄症的临床表现本症好发于4050岁之男性，尤其是腰椎45和腰5骶1最多见。其主要症状是腰腿痛，常发生一侧或两侧根性放射性神经痛。严重者可引起两下肢无力，括约肌松弛、二便障碍或轻瘫。椎管狭窄症的另一主要症状是间歇性跛行。多数患者当站立或行走时，腰腿痛症状加重，行走较短距离，即感到下肢疼痛、麻木无力，越走越重。当略蹲或稍坐后腰腿痛症状及跛行缓解。引起间隙性跛行的主要原因，可能与马尾或神经根受刺激或压迫有关。1803年Portal最先注意到椎管前后径缩小，可压迫椎管内神经。1858年Charcot认为下肢血管病变导致骨骼肌供血不足也能引起间歇性跛行，故间歇性跛行又分为神经性间歇性跛行和血管性间歇性跛行两大类。1949年Boyd指出血管性间歇性破行症仅在行走后才发生大腿或小腿肌肉痉挛性疼痛，经休息后临床症状即可减轻。而因椎管狭窄症使腰骶神经根受压所引起的间歇性跛行又称神经源性间歇性跛行症。可由于体位的改变引起下肢放射性神经痛，尤其是每当腰椎过伸时，腰腿疼痛症状加重。因为当腰椎过伸时，腰椎椎间隙前部增宽，后方变窄常使腰椎间盘及纤维环向椎管内突出，使椎管进一步变窄，刺激或压迫神经根。也由于腰椎过伸神经根变短变粗，容易受压而产生神经根或马尾刺激症状。在背伸的同时，腰椎的黄韧带也松弛形成皱襞增厚使椎间孔变小也压迫或刺激马尾及神经根引起马尾及神经根的刺激症状。上述临床症状当腰椎前弯时，可因椎管后方的组织拉长椎管内容减小，脱出的间盘回缩等而减轻，也可于略蹲，稍坐或卧床休息而减轻。因此患腰椎管狭窄症者，往往自觉症状较多，较重，而阳性体征则较少。因为病人于卧床检查时其临床体征或已缓解，或已消失之故。临床常见的体征除腰部前屈时症状减轻，与腰椎背伸时腰腿痛症状加重外，还常有直腿抬高阳性或阴性，往往两侧相同，下肢知觉异常或减退。两腿无力，膝跟腱反射不正常及括约肌无力，二便障碍等。 椎管的测量：19751977年Verbiest根据椎管中央矢状径（m-s径）和椎管椣径的测量将椎管狭窄分为三型： 1.绝对型即椎管的中央矢状径小于或等于10mm者，为绝对型椎管狭窄（m-s10mm）。 2.相对型即椎管的中央矢状径小于或等于1012mm者（m-s为1012mm）较多。 3.混合型。 总之中央矢状径（m-s径）小于11.5mm由肯定为病理现象。如腰椎管的头侧或尾侧的中央矢状径比值大于1则为异常现象（头尾正常时m-s径之比值小于）。 横径：即椎弓根最大距离，平均值为23mm。其正常值下限为13mm（X线照片为15mm）。 诊断 根据详细病史、临床症状和体征、X线照片及脊髓造影等不难诊断，但需与腰椎间盘突出症与血栓闭塞性脉管炎等鉴别。 辅助检查 正位X线片常显示腰椎轻度侧弯，关节突间关节间距离变小，有退行性改变。侧位X线片显示椎管中央矢状径常小，小于15mm就说明有狭窄的可能。必要时可进行腰椎穿刺，奎肯试验，脑脊液化验，及脊髓造影。脊髓造影是诊断本症的可靠方法。正位片可清楚显示硬脊膜腔的大小，如出现有条纹状或须根状阴影，表示马尾神经根有受压现象，或全梗阻，如影柱呈节段性狭窄或中断，表示为多发性或全梗阻。 CT、MRI检查：鞘膜囊和骨性椎二者大小比例改变，鞘膜囊和神经根受压，硬膜外脂肪消失或减少，关节突肥大使侧隐窝和椎管变窄，三叶状椎管，弓间韧带、后纵韧带肥厚。 实验室检查：脑脊液蛋白可有不同程度增高。 什么是椎管狭窄症椎管狭窄症是由于椎管腔的狭窄而致使脊髓、脊神经根受压，从而引起相应的神经功能障碍的一种疾病。它实际是由一组疾病引起的共有病理征象，临床上现多以具体病理改变命名，多见于活动度较大易受伤的颈、腰椎。引起椎管狭窄的常见病因有脊椎骨关节肥大性变、椎间盘突出、后纵韧带肥厚、黄韧带松弛、皱折、椎体半脱位以及少见的软骨发育不良、畸形性骨炎等。 【诊断要点】 （一）颈椎管狭窄： 1、一般症状：颈部疼痛和头痛，在颈活动时加重，少数病人在颈部过伸或旋转时可突然出现眩晕发作。 2、有根性疼痛者常可放射到上肢及前胸，头颈及上肢活动时症状加重，休息后减轻。伴有病变区域的麻木、肌肉萎缩、腱反射减轻或消失。 （二）腰椎管狭窄： 1、一般症状：行走时出现下肢疼痛及间歇性跛行、麻木、无力。下蹲或卧床休息后，症状很快消失或缓解，弯腰时舒适，后伸时疼痛加重，咳嗽和喷嚏时疼痛无明显加剧。 2、临床表现为马尾或神经根受压症状，下肢有根性感觉障碍，踝反射减低或消失，小腿部肌肉萎缩无力，严重者可有大小便障碍。 （三）辅助检查： 1、X线平片：颈、腰椎侧位片可见生理前凸消失，椎间隙狭窄，椎体前、后缘有唇样骨赘，椎体半脱位等改变。颈4颈7的椎管前后径小于14毫米，腰椎前后径小于15毫米均可诊断为椎管狭窄。 2、脑脊液检查：压颈试验可有椎管部分梗阻，蛋白量可增加。 3、椎管造影、CT、MRI检查可较明确显示狭窄部位和骨质增生等征象。 【处理要点】 （一）保守治疗：卧床休息，颈、腰椎牵引，理疗、按摩、针灸等。 （二）手术治疗：经对症保守治疗无效而症状进行性加重者，可作椎板切除减压、骨赘切除或齿状韧带切断等手术。什么是霍夫曼征和巴彬斯基征? 霍夫曼征和巴彬斯基征均属病理性反射，临床上常由于病人颈椎报管狭窄、颈髓锥体束受到压迫性损害所致。其检查方法如下：(1)霍夫曼(Hoffmann)征：使病人腕部稍为背伸，手指微屈曲，检查者以右手食指及中指轻夹病人中指远侧指间关节，以拇指向下弹按其中指指甲，拇指屈曲内收，其它手指屈曲者为阳性反应。(2)巴彬斯基(Babinski)征：病人仰卧，下肢伸直，检查者左手握踝上部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自足底外侧向足趾部按划，足拇趾背伸，其它足趾外展者为阳性反应1颈椎侧块的形态及生物力学 颈椎的侧块位于椎体的后外侧、椎弓根和椎弓的结合部，由分别向头侧突出的上关节突和向尾侧突出的下关节突组成，左右各一。相邻节段的上下关节突构成小关节，并将侧块连接在一起形成一个骨性柱体。双侧的小关节和侧块同前方的椎体及椎间盘一起构成颈椎的椎间关节并形成三个相互平行的骨性圆柱，这种结构形成了颈椎稳定的基本框架1。有关侧块的详尽解剖学测量数据尚未见报告。 Howards观察到相邻侧块中心间的距离平均为13mm，螺钉在侧块内以向头侧15、向外侧30进入，深度为1011mm时不会触及神经根2，这在一定程度上反映了侧块的高度和前后径长度。脊神经根从侧块前方通过，它是侧块周围的重要结构之一，从侧块后方中点到神经根的平均距离为5.6mm3。脊神经后枝是围绕侧块的又一重要结构，Ebraheim发现脊神经后枝平均高度从C3(2.20.6)mm到C7(1.20.2)mm渐趋减小，脊神经后枝到上关节突尖端的平均距离在C5最大(7.41.6)mm，而在C7最小(5.52.9)mm，脊神经后枝与侧块上关节面的夹角范围是23.314.3到29.811.24。颈椎小关节的完整对维持颈椎的稳定性有很大的作用。Zdeblick等对人体颈椎标本在轴向负荷下的伸屈和旋转运动做了观察，发现小关节被切除50%后其抗扭力能力明显降低。在伸屈运动中，有关颈部的应力变形，在完整标本、椎板切除的标本和25%小关节切除的标本间无显著差异，而在小关节切除50%的标本上应变增加了2.5%，在切除75%和100%的标本上则增加了25%5。Robert6的研究证实：椎板切除破坏了颈椎的稳定性，而侧后方小关节融合，可使椎板切除后的颈椎重新获得稳定并防止进行性畸变的发生。其方法是经小关节钻孔，用钢丝将纵形条状骨块绑在小关节上。融合的目的在于防止颈椎的旋转不稳、畸形或微小运动引起的滑椎。52例病人中，有50例稳固融合，未发生畸变和不稳。Richard等在一项包括两个椎体及周围结构的颈椎运动节段的剪力试验中发现：小关节被切除50%以上时，其抗剪力的能力被显著削弱(实验中发生小关节骨折)7。无论是单侧或双侧小关节切除都明显地改变了颈椎功能单位耐受屈曲负荷的力量。Joseph等人的生物力学试验表明，单侧小关节切除致使其承载屈曲负荷的能力平均降低31.6%9.7%，而双侧小关节损伤则平均降低53.1%11%8。Liming等人的研究更进一步证实了小关节损伤对颈椎整体稳定性的影响。通过对C4C6运动节段的试验发现：旋转运动的幅度随小关节切除范围的增多而增加，最大变化发生在双侧小关节切除50%和75%的标本，同时其纤维环所受应力也随之增加；在侧屈试验中，旋转度增加11%，纤维环应力增加30%。他们认为小关节切除造成纤维环应力的增加大于椎间关节强直所引起的应力增加，双侧小关节切除50%以上，可显著增加纤维环的应力和运动节段的活动幅度9。 由此可见，颈椎小关节对保持颈椎的稳定起着重要作用。两侧的侧块及关节对颈椎后方的稳定起了支柱作用，小关节的破坏即意味着颈椎整体稳定性的破坏；相反，小关节的稳定便构造了颈椎整体的稳定。 2颈椎侧块在后路内固定中的应用 尽管有关侧块的解剖学测量的研究未见报告，但与侧块有关的颈后路内固定方法却早已用于临床。最早采用钢板螺钉作颈后路经侧块内固定的是RoyCamille，此后Magerl和Seemann对此技术进行了改进，以期增加螺钉与侧块的咬合力，其主要不同在于螺钉在侧块中的轨迹不同2。Heller等10从解剖学上对RoyCamille和Magerl的技术作了比较，在26个新鲜颈椎标本上依据RoyCamille或Magerl描 述的方法将螺钉拧入C3C7侧块，以确定两种方法对神经根，椎动脉和小关节所构成的潜在危险。在RoyCamille技术中，进钉点在侧块中心(小关节后面顶点)，螺钉方向：由后内侧指向前外侧，与矢状面成10角，以避开椎动脉，螺钉直径3.5mm，穿透前后双层骨皮质。而在Magerl技术中螺钉进点在侧块中点内上23mm，向上倾斜与上关节突关节面平行，向外倾斜25，螺钉贯穿前后骨皮质，尖端位于关节突前面的上外侧。以上两种方法，钉尖所在位置是否合适，以侧块的三区分级系统(Threezonegradingsystem)决定，即将侧块分为上、中、下三区，上区从上关节突上缘至横突上缘根部；中区在横突根部上下缘之间；下区从横突根部下缘到下关节突下缘。侧块的上1/3(上区)代表Magerl技术螺钉尖端所在的位置，下1/3(下区)是RoyCamille技术钉尖所在的正确位置。在实验中，对每一个螺丝钉的位置根据其对神经根、椎动脉的潜在危险，对小关节的影响，及所在的区进行评估。结果表明，RoyCamille技术损伤神经根的可能性很小，螺丝钉进入三区以外的可能性较小；而Magerl技术损伤小关节的危险性较小，两种技术均未构成对椎动脉和脊髓的威胁。实验还表明出现神经根损伤的机会与外科医生的技术熟练程度有关，一旦技术熟练以后发生神经根损伤的机会将明显降低。该实验采用直径3.5mm的皮质骨螺钉，但未涉及钉长以及采用此种螺钉的解剖学依据。Howards等对C3-C7小关节之间的距离、C7-T2椎弓根的形态也进行了研究，目的是确定颈后路经侧块钢板螺钉内固定的潜在危险性。为此他们对22个颈椎标本进行了研究，发现从C3-C7上下相邻两侧块中心之间的距离在不同个体变化较大，范围从9-16mm，平均13mm，钢板的设计必须适应在不同个体和不同节段间的这种变化。由于神经根在上关节突前外侧穿出，因此向内侧和向头侧的角度越大，损伤神经根的可能性越大，螺钉理想的穿出点在横突上缘与侧块的结合部。进钉点在侧块中心内侧1mm，进钉深度718mm，平均10mm2。Anderd