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姓名:性别:出生地:职业:入院日期:民族:记录日期:婚姻:病史陈述者:主诉:现病史:既往史:结核史过敏心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史个人史:饮酒吸烟预防接种史不详。月经及婚育史:家族史:否认其家族内有遗传病、传染病、精神类疾病患者。以上患者信息及病史由患者/代理人亲自陈述,本人确保所提供信息、真实、准确。病史提供者:体格检查T:36.6CP:84次/分R:20次/分BP:90/60mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,自主体位,步入病房,查体合作。全身皮肤无色素沉着,弹性可,无肝掌,无蜘蛛痣,无出血点,无淤斑,无皮疹,无溃疡,毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及月中大。头颅大小,外形正常无畸形,眉发分布正常。双眼眼裂大小正常,眼睑及眼球运动正常,巩膜无黄染,结膜无充血,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。视力正常。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛,双侧听力正常。无畸形,鼻翼无扇动、鼻中隔正常,副鼻窦区无压痛。咽部无充血,口唇无发纲,牙齿无缺损、幽病,伸舌居中,口腔粘膜无溃疡,扁桃体大小正常,无充血、水月中、分泌物,悬雍垂居中,吞咽正常。颈部对称无抵抗,颈动脉搏动正常,气管居中,甲状腺无月中大,甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形,胸壁静脉无曲张,胸骨、肋骨及肋软骨无压痛,乳房对称,无红月中。肺部呼吸运动度对称,无胸膜摩擦感,双肺叩诊清音,双肺呼吸音消,未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cnr叩诊心浊音界正常。心率84次/分,心律齐,听诊心音正常,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。槎动脉搏动节律整齐,无奇脉,无异常血管征。腹部无膨隆,腹式呼吸存在,腹壁静脉无曲张,腹壁柔软,无压痛腹胀,腹肌无紧张,无反跳痛。Murphy征阴性,肝脾肋下未触及,腹部无明显包块,双侧肾区无叩痛,肠鸣音正常存在,3-4次/分,无气过水声。肛门及外生殖器未查,无皮疹、红月中、溃疡。脊柱无畸形,生理弯曲存在,无叩击痛。颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。双上肢及右下肢无畸形,诸关节活动正常,屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。双下肢查体见专科情况。神经系统见专科检查。专科查体:额纹无增深、变浅。双侧眼裂大小正常,双眼球活动自如充分,双眼球震颤(-),双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,四肢肌力肌张力适中,皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。双侧腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、槎骨膜反射、膝腱反射、踝反射正常。霍夫曼(Hoffmonn)氏征阴性,双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。,双侧把宾斯基真必须搞不好关系就很辅助检查无(检查日期、检查项目、结果检查医院、检查编号)初步诊断:医师签名:年月日首次病程记录2015-02-038:50病例特点1、幼年男性,出生时早产,乏氧,黄疸病史,四肢姿势、运动异常6年。2、该患儿为足月顺产第一胎,出生时“脐带绕颈”在家自然分娩,生后“缺氧”史。1岁半仍不会走路,2岁时走路剪刀步态,脚尖着地,6岁时就诊于当地某医院,行“双下肢矫形术”病情有明显改善,后家长未予康复治疗,至今未再诊治,现患儿双上肢精细活动功能稍差,双下肢活动功能障碍,智力稍差,吐字不清.3、双侧踝关节后方,双侧腹股沟见陈旧性术口疤痕,愈合良好。双上肢无明显畸形,精细活动功能稍差。双牌、双膝关节无明显畸形,左下肢外旋、“跟形足”畸形,右足轻度内翻畸形。可扶站、扶走,但姿势异常。右踝关节背伸5度、跖屈40度。左踝关节背伸40度、跖屈40度。内收肌角70度。腹壁反射正常,双侧肱二、三头肌反射、槎骨膜反射正常,双侧膝腱反射亢进,跟腱反射阴性,踝阵挛阴性。双侧霍夫曼氏征未引出,双侧巴宾斯基征阳性,双侧克尼格征阳性。初步诊断:小儿脑性瘫痪双下肢矫形术后诊断依据:1、幼年男性,出生时早产,乏氧,黄疸病史,四肢姿势、运动异常6年。2、查体:双侧踝关节后方,双侧腹股沟见陈旧性术口疤痕,愈合良好。双上肢无明显畸形,精细活动功能稍差。双牌、双膝关节无明显畸形,左下肢外旋、“跟形足”畸形,右足轻度内翻畸形。可扶站、扶走,但姿势异常。右踝关节背伸5度、跖屈40度。左踝关节背伸40度、跖屈40度。内U肌角70度。腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、槎骨膜反射正常,双侧膝腱反射亢进,踝反射阴性,踝阵挛阴性。双侧霍夫曼氏征未引出,双侧巴宾斯基征阳性,双侧克尼格征阳性。鉴别诊断:1、精神运动发育落后:婴儿时期肌张力低下,运动发育落后,但随年龄增长,患儿无肌肉痉挛、强直等症状,其精神运动发育整体延迟,患儿对周围的人或事物表现漠然,不关心。2、脊肌萎缩症:脊髓运动神经元变性引起,婴儿生后6个月内发病,表现四肢无力,肌萎缩、肌张力低下,腱反射缺失,可见舌肌萎缩,多在2岁内死亡。3、进行性肌营养不良症:先天性肌营养不良,患儿出生后即进行性肌无力,关节挛缩、腱反射减弱和消失智力低下及肌病面容,血清cpk增高,肌活检示肌纤维变性坏死及结缔组织增生;Duxhenne型肌营养不良患儿3-5岁发病,表现运动发育迟缓,肌张力和肌力低下,并进行性加重。Gower症阳性、25砧并智力低下,并有肌源性肌萎缩,病程早期Cpk显著增高。4、婴儿瘫后遗症:此病为病毒侵及脊髓前角运动神经细胞引起的运动障碍,主要有发热病史,出现软瘫,感觉无障碍,可以排除。5、脑月中瘤:多有颅内压增高症状,头痛、恶心、呕吐,眼底视盘水月中、视力减退。脑室造影、CKMRk扫描可显示病变部位和范围,可以排除。6、脑积水:为进行性病变,头大不成比例,凶门扩大,颅缝增宽,伴有颅内压增高征象。智力发育迟缓。X线及CTMRI扫描可鉴别。诊疗计划1、二级护理。2、普食。3、完成相关辅助检查。4、择期手术治疗。医师签名:2014-11-0810:00李xx副主任医师查房记录李xx副主任今日查房询问病情基本同前。查体:(阳性体征),介绍治疗情况,目前存在的问题,问题分析,治疗计划改变,下一步治疗。医师签名:2014-11-0908:30日常病程记录内容包括1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便情况。2.病情变化、症状、体征的变化,有无新的症状与体征出现分析发生变化原因,有无并发症及其发生的可能原因。对原诊断的修改或新诊断的确定记录其诊断依据。3.辅助检查结果分析4.采取的诊疗措施及效果。医师查房、会诊意见。医师签名:2014-09-1809:10术前小结简要病情:患者成X、女、岁。主因“主诉”入院。入院时扶行,剪刀步态,抱入病室。双眼斜视,脊柱生理弯曲存在,双侧尖足畸形,右踝关节背伸-15度、跖屈40度。左踝关节背伸-20度、跖屈40度。肌张力、肌力情况详见(小儿脑瘫专科病历副页)。内收肌角40度。全身深、浅感觉正常。双侧肱二、三头肌反射、槎骨膜反射正常,双侧膝腱反射、踝反射亢进,踝阵挛阳性。双侧霍夫曼氏征阴性,双侧巴宾斯基征阳性。术前诊断:手术指征:患儿双下肢外展困难,双侧尖足。一般情况良好,心肺功能无异常,各项常规检查无明显异常,无手术禁忌。手术方式:双下肢肌力平衡调节术麻醉方式:全麻注意事项:术前抗菌素皮试,术前30分钟静滴抗菌素,备石膏绷带、外展杆。术中注意无菌操作、轻柔操作、严格止血,已向患儿家长交代病情,讲明手术的必要性和风险,患儿家长同意手术,对可能出现的危险表示理解,已签署手术知情同意书。手术定于2014年09月19日13:00进行。手术者xx医师已查看患者,患者一般情况良好,无咽痛,无咳嗽、咳痰。根据病史、体格检查及辅助检查情况可明确诊断,无手术禁忌,准备手术。医师签字:手术记录姓名:性别:科室:病房:床号:病历号:手术日期:手术时间:术前诊断:术中诊断:手术名称:麻醉方法:手术指导者:手术者:一助:二助:手术经过、术中发现的情况及处理:患者仰卧于术签名:2010-03-1313:30术后首次病程记录患者术前诊断为,今日8:30在静脉全麻下手术,术中见双侧内收肌,股四头肌,小腿三头肌肌张力增高至3级。术中诊断:。术中“Z”字延长双侧跟腱,切断长收肌。双侧长腿石膏托外固定。术中出血约10毫升,未输血,输液500毫升。回病房时血压100/75mmhg术后继续补液1000毫升。注意腹股沟切口引流情况,观察血压,脉搏及呼吸情况,已将手术情况告知患者亲属。出院记录姓名:入院日期:2014-性别:出院日期:2014-年龄:4住院天数:11入院情况:入院诊断:1.2.诊疗经过:入院予以完善常规检查,并指导功能训练,同时予以中医手法按摩治疗。经治疗后自觉双牌关节活动较前轻松。出院诊断:1.3.出院情况:患者一般情况良好,无发作。查体:T:36.5C,P:58次/分,R:18次/分,BP:110/80mmHg双眼球活动自如充分,双眼球震颤(-),颈软无抵抗、强直。四肢肌力、肌张力适中,双侧巴宾斯基征、奥本海姆征等阴性。出院医嘱:1.4.5.6.王XX手术知情同意书姓名:性别:年龄:岁科室:外科病历号:一fd用福人系人:%(泗力::地址:同男年龄:26科室:五病区病后号:15000041电话:也址:同上电话:15115203069目术前诊断:小儿脑也手术名称:双下肢切三瘫痪痉挛型双下肢瘫1力平衡调术麻醉力式:硬膜外拟手术日期:年月日手术医师:可能发生的手术意外与并发症:1 .麻醉意外,出现呼吸心跳骤停,经积极抢救无效死亡。医方告知2 .术中、术后恶心呕吐,误吸导致上呼吸道感染,吸入性肺炎,甚至窒息。3 .术中副损伤,伤及血管、神经、肌腱等。4 .术中、术后并发水电解质紊乱,肝衰竭,肾衰竭,心脑血管意外等,严重者造成生命危险。5 .术后患肢石膏托外固定,并发骨筋膜室综合症,皮肤压疮、坏死、感染,石膏断裂等。6 .术后切口感染,延期愈合,不愈合,甚至脓月中形成,需二次手术处理。7 .此次手术只为矫正双下肢外展不良、屈膝、尖足畸形。术后需配合康复治疗。8 .术后患者卧床时间长,可能发生肺部感染、泌尿系感染、双下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、褥疮等并发症,严重者危及生命9 .医学为不完整科学,不除外出现其他不可预见意外情况。经过医师的详细告知,我已充分了解并愿意承担手术可能面临的上述风险,我同意医院为我施行手术。患者签名:年月日患者亲属签名(关系)年月日双经过充分了解手的相关情况,我决定拒绝手术,并且愿意承担因不施行手术而面临的健康风险可能面临的上述风险。方患者签名:年月日患者亲属签名(关系)年 月日知情书医方告知治疗前诊断:隐源性癫痫部分发作治疗名称:头部、体部微创治疗麻醉方式:静脉全麻拟治疗日期:2015年04月25日治疗医师:夏卫可能发生的意外与并发症:1 .麻醉意外,过敏性休克,出现呼吸心跳骤停,经积极抢救无效死亡。2 .治疗中、治疗后恶心呕吐,误吸导致上呼吸道感染,吸入性肺炎,甚至窒息。3 .治疗中副损伤,伤及重要脏器、血管、神经、肌腱等。4 .治疗中、治疗后并发水电解质紊乱,肝衰竭,肾衰竭,心脑血管意外等。5 .治疗后创口感染,延期愈合,不愈合,甚至脓月中形成。6 .此次治疗只调节中枢神经功能。治疗后需配合规范、系统的药物治疗。7 .医学为/、完整科学,/、除外出现具他不可预见意外情
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