卫生专业技术人员短期培训申请表( 注：请务必附上执业证书及执业资格证书复印件)姓名学历培训项目邮编传真号码住宿安排本人工作经历本人专业水平培训专业方向选送单位盖章是 口否 口性别年 龄职称职 务培训期限1周口2周口1月口 2月口 3月口手机号码现工作单位单位通讯地址培训结业鉴定和考核成绩个人鉴定年月日培训专业培训时间年月日至年月日医德考核技鉴能定意医见疗文书书写成技能 优、良、可、差、医疗医德 优、良、可、差、优、良、可、差、绩文书导师签字：年月日医院鉴定(盖章)年月日