附件2三级中西医结合医院评审标准（2012年版）第一部分 中西医结合服务功能第一章 发挥中西医结合特色优势的措施一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中西医结合特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中西医结合临床疗效。二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价。三、医院管理体系中建立引导发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效作为重要指标。四、积极开展中医、中西医结合对口支援工作，并制定鼓励措施。第二章 队伍建设一、参照执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。二、制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。第三章 临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。二、参照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。三、制定并实施本科常见病及中西医结合优势病种中西医结合诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中西医结合优势病种的疗效及中西医结合特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。五、严格执行中医病历书写基本规范和中医电子病历基本规范（试行），中药处方格式及书写符合相关规定。六、严格执行中成药临床应用指导原则。七、中医类别中医或民族医专业执业医师和中西医结合人员掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。第四章 重点专科建设一、省级以上中医、中西医结合重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中西医结合特色优势及提高中西医结合临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中西医结合特色优势，主要研究课题应针对优势病种的中西医结合治疗难点。三、制定并实施本专科优势病种和常见病种的中西医结合诊疗方案，定期对中西医结合治疗方法的临床疗效进行评价，分析中西医结合治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。四、推广应用国家中医药管理局发布的中医临床路径。五、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医、中西医结合专家学术经验继承工作，培养专科学术继承人。六、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。七、建立重点专科研究室，开展提高中西医结合临床疗效的专科研究工作。第五章 中药药事管理一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。二、中药房设置达到医院中药房基本标准。三、严格执行医院中药饮片管理规范。四、按要求积极使用小包装中药饮片。五、严格执行医疗机构中药煎药室管理规范。六、严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。七、加强医疗机构中药制剂管理。八、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。第六章 中医护理一、参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。二、执行中医护理常规 技术操作规程，积极开展辨证施护。三、护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。第七章 文化建设一、医院重视中医院文化建设。二、医院价值观念体系体现中医药文化。三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。四、参照中医医院环境形象建设范例，开展中西医结合医院环境形象体系建设。第八章 “治未病”服务一、为发展“治未病”服务提供支撑。二、按照“治未病”服务提供平台建设基本规范，合理设置和建设“治未病”服务平台。三、按照要求规范提供“治未病”服务。四、积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合相关规范。第二部分 综合服务功能第一章 基本要求和医院服务一、医院设置、功能和任务（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（二）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均400张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合三级中西医结合医院基本标准。二、医院服务（一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（二）急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。（四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。（五）执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。三、应急管理（一）根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。（三）加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（四）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。四、临床医学教育（一）教学师资、设备设施符合中医药院校教育和中医药继续教育的要求。（二）承担本科及以上医学生临床教学和实习任务。（三）承担住院医师规范化培训和基层中医临床骨干培训任务。制定相关的制度、培训实施方案，并有具体措施予以保障。（四）开展继续教育工作，有继续教育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。五、科研及其成果推广（一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。（二）承担各级各类以解决优势病种难点问题和提高中医临床疗效为核心的中医药科研项目，获得院内外研究经费。（三）有将研究成果转化实践应用的激励政策，并在提高中医临床疗效上取得成效。（四）依法取得相关资质，并按药物临床管理规范要求开展临床试验。（五）开展临床科研工作应按要求进行伦理审查。第二章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份。二、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。三、建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。第三章 医疗质量一、医疗质量管理组织与制度（一）建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（三）医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。（四）建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。二、医疗技术管理（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。（二）医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。（四）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。三、医技科室质量管理（一）临床检验质量管理1临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。5实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。6成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。（二）病理质量管理1病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南的要求，服务项目满足临床诊疗需要。2从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南要求，诊断质量符合相关规定。3有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。4及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。5落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。6有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。（三）医学影像质量管理1医学影像（普通放射、CT、MRI、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。4制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。四、其他科室质量管理（一）手术治疗管理1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，建立定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案并记录在病历中。3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。4医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。5手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。6手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。7成立质量与安全管理小组，定期进行围手术期质量与安全评价,有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。（二）麻醉治疗管理1制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，及定期能力评价与再授权的机制，麻醉人员配备合理。2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、