定点照护机构诚信服务信用等级评定申请表(失能失智评定)照护机构名称代码单位地址邮政编码行政区划区 街道（乡、镇）法定代表人所有制形式照护保险负责人联系电话职工人数业务用房面积经营范围评定人员高级职称在职： 名；其他 名 中级职称在职： 名；其他 名初级职称在职： 名；其他 名其中：精神病学评定员中级以上职称 名合作医疗机构近两年违规被处理情况申请等级： 级。申请单位（盖章）：年 月 日备注： 提交材料 1定点照护机构诚信服务信用等级评定申请表；2信用等级自我评估报告；3其他相关说明材料（服务人员花名册；执业证书复印件，复印件加盖单位公章）