海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病认定表（医保经办机构版）申报时间： 年 月 日姓 名性 别年 龄人员类别照 片身份证号码个人编码家庭住址 省 市（县） 区 街道 社区工作单位联系电话住院治疗医院科 别住院病案号出院日期申报疾病申请门诊治疗医院病情摘要： 病人（或家属）签名 主治医师签名： 年 月 日医院医保办初审意见： （签 章）经办人签名： 负责人签名： 年 月 日医保经办机构认定意见：（盖 章）经办人签名 负责人签名： 年 月 日填写说明：1.申请人提供疾病证明、出院记录、相关检查及化验结果等；恶性肿瘤患者还应提供放、化疗方案。2.本表一式三份：医保经办机构、定点医疗机构、参保人各一份