精选优质文档-倾情为你奉上榕右乡坪岩村2017年慢性病管理工作计 划随着社会经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率明显增高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据省卫生厅、市卫生局、县卫生局有关文件的精神要求和国家基本公共卫生服务技术规范结合我村的实际特制定今年慢性病管理工作计划。一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，对本乡所有35岁以上的居民首诊测血压制度。对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。2、 利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，对本乡所有35岁以上的居民测血压、测血糖筛查、早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强对高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、建立以卫生院院为核心，村卫生室为基础，我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，由各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及到居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档工作目标 1、建立居民健康档案，全乡服务人口率达到96%. 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、健康教育记录。3、 65岁老年人管理达到70%。三、实施计划 建立慢病工作制度；对高危人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。、高血压、糖尿病的检出 利用建立居民健康档案、健康体检、卫生院及村卫生站的诊疗、免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。 、高血压、糖尿病患者的登记，将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 、高血压患者的随访管理和转诊 对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据高血压防治基层实用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写高血压患者管理卡。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层实用规范中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室随访管理。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。 、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写糖尿病患者管理卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，（须要求临床会诊并填要会诊记录）及时转诊到上级综合医院，并填好转诊记录。待病情稳定后再转回村卫生室随访管理。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。四、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。 按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。 、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预 对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。 五、65岁老年人人群的健康促进 根据65岁人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励居民改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。 、在我村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传专栏，每2月更换次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、村卫生室、宣传日活动等发放给群众。 、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。 、在辖区各村、居委会成立自我管理小组，开展测血压、血糖活动。六、质量控制制度 、每个月督导高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。 、每个月督导村卫生站对高血压、糖尿病随访情况，患高血压、糖尿病人相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。七、督导和考核 、卫生院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。 、村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。 榕右乡坪岩村 2017-01-14专心-专注-专业