心理咨询师案例分析思路（考试重点）国家心理咨询师案例分析思路(重点总结) 一、案例分析心理诊断技能：（前三属于心理咨询范畴） （一）一般心理问题P299、3P38是指近期发生的，内容尚未泛化，反应强度不太强烈的情绪问题，常能找到相应的原因，思维合乎逻辑，人格也无明显异常。（二）严重心理问题P301 3P44严重心理问题是内容充分泛化、初始情绪反应剧烈、由相对强烈的现实因素激发，持续时间长久（限一年以内）、社会功能破坏的心理不健康状态。分析流程：1分析求助者是否经历过较强烈的现实性的刺激；2分析求助者的内心冲突是否属于道德性质或现实性质，是否有求治的愿望；3分析求助者的心理、生理及社会功能各方面是否受到影响；4分析求助者问题是否有器质性的病变作基础；5综合以上分析、排除，与神经衰弱、神经症或其他精神病鉴别。（考虑严重心理问题一般从“内心冲突的性质”和“病程”两方面考虑。1和2主要是用来鉴别神经症，2求治愿望是判定是否可能是精神病，3区别一般心理问题，4排除躯体疾病，5综合下诊断。） （三）可疑性神经症(又称神经症性心理问题)P301 3P41思路：首先根据许又新的神经症判断标准，与一般心理问题和严重心理问题及精神障碍区别，然后根据主要症状来判定是何种神经症，例如是恐怖为主还是疑病、焦虑、强迫、急性惊恐发作、长期抑郁反应。主要做法：首先病非病三原则，排除精神病；然后明确心理冲突的性质是属于常形心理冲突【冲突与现实处境相连；冲突有明显道德性质】还是变形心理冲突【冲突与现实处境无关、不值得操心的事；冲突无道德性质】后者属于神经症冲突；再后，根据许又新判断是否属于神经症；最后确定主要症状属于何种，做出鉴别诊断。） （四）神经症：（A）焦虑症：a惊恐障碍和b广泛性焦虑障碍惊恐障碍(我认为考试中注意一般写惊恐发作比较好。二级P14为急性惊恐发作，P20为惊恐障碍，区别在于严重程度。)定义(关键)：惊恐障碍为焦虑障碍的一种，又称急性焦虑障碍。患者常在无特殊的恐惧性处境时，突如其来的惊恐体验有濒死感或失控感以及严重的自主神经功能紊乱症状，发作期间始终意识清晰，相当一部分患者发展为场所恐惧症。惊恐发作通常是闲着没事的时候，独处的时候。常常是20分钟、半小时左右。1症状学标准：典型的惊恐发作至少具有下列特征性症状中4个。呼吸困难或蜜息感 恶心或腹部不适 头晕、坐立不稳或昏倒 人格解体或现实解体 心跳加快 麻木或针刺感(感觉异常) 颤抖 发热 感或胸部难受 出汗 濒死恐怖 咽喉部阻塞感 害怕会发疯或做事失击控制2病程标准：一个月集中注意的能力下降 气短、心悸、或头晕 出汗过多，脸红或口干 尿频、恶心或腹泻 肌肉疼痛或紧张 运动性不安或颤抖 疲劳或很难松驰。2、严重程度标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，主动求医3、病程标准：症状持续至少6个月4、排除标准：排除器质性精神障碍5、鉴别诊断：精神分裂症病人可伴有焦虑，只要发现有分裂症症状，就不考虑焦虑症的诊断；抑郁症是最多伴有焦虑的疾病，当抑郁与焦虑严重程度主次分不清时，应先考虑抑郁症的诊断。（B）恐惧症：定义：恐惧症是过分和不合理地惧怕外界某事物或情境，患者明知这种恐惧反应是过分或不合理的，但不能防止恐惧发作，并痛苦地忍受。恐惧发作时常常伴有明显的焦虑和自主神经症状，极力回避某事物或情境。包括：场所(广场)恐惧症、社交恐惧症、单一(特殊)恐惧症。场所恐惧症:是恐惧症中常见的类型(功能损害明显)，主要表现为对多数环境的恐惧，如广场、密闭环境和拥挤的公共场所等，害怕发生类惊恐的症状时得不到及时地救助，回避所恐惧的环境，甚至根本不敢出门。1症状学标准：以恐惧症状为主要的临床特征；对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；发作时有焦虑和植物神经症状；有反复或持续的回避行为；知道恐惧过分或不必要，但无法控制；对恐惧情境和事物的回避必须是或曾经是突出的症状。2、病程标准：符合症状至少3个月以上3、严重程度标准：影响了社会功能4、排除标准：排除焦虑症、疑病症和精神分裂症（疑病症患者出于对自身状况的过分关注而可能表现出对疾病的恐惧，但这类患者有以下特点可与恐惧症鉴别(1)认为他们的怀疑和担忧足合理的(2)所恐惧的只是自身的身体状况而非外界客体或情境(3)恐惧情绪通常较轻）社交恐惧症：多在1730岁期间发病，常无明显诱因突然起病，主要特点是害怕被人注视，一旦发现别人注意自己就不自然，脸红，不敢抬头，不敢与人对视，因而回避社交。1、症状学标准：以恐惧症状为主要的临床特征，对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；发作时有焦虑和自主神经症状；有反复或持续的回避行为；知道恐惧过分或不必要，但无法控制；对恐惧情境和事物的回避必须是或曾经是突出的症状。2、病程标准：符合症状至少3个月以上3、严重程度标准：影响了社会功能4、排除标准：排除器质性精神障碍、精神分裂症、心境障碍或强迫障碍等5、鉴别诊断：与正常人的恐惧相比；与其他类型神经症的鉴别：恐惧症和焦虑症都以焦虑为核心症状，恐惧症的焦虑由特定对象或处境引起，呈境遇性和发作性，焦虑症的焦虑没有明确的对象，常持续存在；强迫症的强迫性恐惧源于自己内心的某些思想或观念，怕的是失去自我控制，并非对外界事物恐惧。单一恐惧症：对某一具体的物件、动物或环境等有一种不合理的恐惧，多起病于童年。（C）强迫症(又称强迫性障碍)：定义：有意识的自我强迫和反强迫；无法控制，无法摆脱，患者感到焦虑和痛苦，社会功能受损。包括强迫观念（强迫思想、强迫性穷思竭虑、强迫性怀疑、强迫联想、强追性回忆、强迫意向）强迫意向（自知没有必要，但控制不住）强迫行为（强迫检查、强迫洗涤、强追性仪式动作、强迫性询问、强迫缓慢）1、症状学标准（至少有下列一项）：以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念。穷思竭虑、害怕失去自控能力等；以强迫行为（动作)为主，包括反复洗涤、核对、栓查，或询问等；上述的混合形式.2、严重标准：社会功能受损3、病程标准：符合症状标准至少已3个月4、排除标准：（1）精神分裂症精神分裂症可出现强迫症状，最主要的特点是分裂症患者还具有精神分裂症的阴性或阳性症状，少数强迫症病人的症状可能具有怪异性质，临床上容易造成误诊，但强迫症的患者无论内容多怪异或多奇特，仍然能保持现实检验能力；（2）恐惧症和焦虑症：恐惧症、焦虑症和强迫症均有焦虑表现，确定原发症状是鉴别的关键。恐惧症的对象来自于客现现实；有洁癖的强迫症患者也可有回避行为，但强迫观念和行为常起源于患者的主观体验，其回避与强迫怀疑和强迫担心有关；（3）脑器质性精神障碍：中枢神经系统的器质性病变，尤其是基底系统的器质性病变如基底节病变，可出现强迫症状，神经系统病史和体征及相关辅助检查证据有助于鉴别。（D）躯体形式障碍P280：躯体化障碍：一组反复陈述躯体症状，相应的器质性检查均为阴性，并缺乏充分的生理机制，对症状的说明，解释只能从心理因素或无意识中的冲突来推测的神经症。以多种多样，经常变化的躯体症状为主的神经症。疑病症：是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主的神经症，病人因为这种症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑。即使病人有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度，或病人的痛苦与优势观念，常伴有焦虑或抑郁。1症状标准(1)符合神经症的诊断标准；(2)以疑病症状为主，至少有下列1项：对躯体疾病过分担心，其严重程度与实际情况明显不相称；对健康状况，如通常出现的生理现象和异常感觉作出疑病性解释，但不是妄想；牢固的疑病观念，缺乏根据，但不是妄想；(3)反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。（E）神经衰弱：P281 2P6-12以脑和躯体功能衰弱为主要特征的神经症。与精神易兴奋相联系的精神易疲劳；情绪状态有烦恼、易激惹和心情紧张；心理生理症状为睡眠障碍、头部不适感和个别内脏功能的轻度或中度障碍。 （五）应激相关障碍：主要是由心理、社会因素引起的异常心理反应而导致的精神障碍（A）定性应激障碍P281急剧、严重的精神打击，刺激后数分钟或数小时发病，主要表现为意识障碍，意识范围狭窄，定向障碍，言语缺乏条理，对周围事物感知迟钝，可出现人格解体，有强烈的恐惧，精神运动性兴奋或精神运动性抑制。（B）创伤后应激障碍：定义：是发生在异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤之后出现的精神障碍。这类事件包括战争、严重事故、地震，被强暴、受酷刑等，几乎所有的人在经历上述事件之后会出现极度恐惧、害怕、无助感。1、症状学标准：遭受对每个人来说都是异呼寻常的创伤性事件或处境(天灾人祸)；反复重现创伤性体验(病理性重現)持续的警觉性增高；对与刺激相似或有关的情景的回避2、临床表现：反复重现创伤性体验(病理性重现)，并至少有下列1项：不由自主地回想受打击的经历；反复出现有创伤性内容的僵梦；反复发生错觉，幻觉；复出现触景生情的精神痛苦，如目睹死者遗物旧地重游，或周年日等情况下会感到异常痛苦和产生明显的生理反应，如心悸、出汗、面色惨白等。3、严重标准：社会功能受损4、病程标准：精神障碍延迟发生(即在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生)，符合症状标准至少已3个月5、排除标准：排除情感性精神障碍，其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍（C）适应障碍P281 2P22是指在易感个性的基础上，遇到了应激性生活事件，出现了反应性情绪障碍，适应不良和社会功能受损。通常在遭受生活事件后一个月内起病，病程一般不超过6个月。 （六）心境障碍：（A）躁狂症：其特点：情绪高涨、思维奔逸、精神运动性兴奋。其发作形式：轻型躁狂、无精神病症状躁狂、有精神病症躁狂和复发性躁狂症。（B）抑郁症：定义：情绪的持久低落，思维迟钝和意志行为减退（三大表现）。1、症状学标准：以下9项症状中存在4项以上的症状：兴趣丧失、无愉快感；精力减退或疲劳感；精神运动性迟滞或激越；自我评价过低、自责、或有内疚感；联想困难或自觉思考能力下降；反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；睡眠障碍，如失眠、早醒、或睡眠过多；食欲减退或体重明显减轻；性欲减退。2、病程标准：半月以上3、严重程度标准：影响了患者的社会功能如工作、学习和生活4、排除标准：排除器质性疾病及精神分裂症、心因性精神障碍等继发的抑郁。5、鉴别标准：继发性心境障碍（脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质等均可引发抑郁，可根据病史，各种检查等相鉴别）精神分裂症（精神分裂症患者也可出现情绪低落，但其情感症状并非是原发症状，患者的思维、情感和意志行为等活动是不协调的，根据病史、家族遗传史、预后和药物治疗的反应等均可有助于鉴别）创伤后应激障碍创伤后应激障碍的患者也可能出现抑郁症的症状，但前者是发生是在异呼寻常的威胁性、灾难性的创伤事件后，主要是以反复发生的闯入性创伤体验重现：以焦虑、痛苦、易激惹为主，情绪波动大，无晨重夕轻的节律改变等 ，根据病史及症状等可鉴别。心境恶劣障碍：国外的研究表明，同一样患者可出现抑郁发作和心境恶劣障碍，只是症状的严重程度不同或者病期的差异，心境恶劣与抑郁症相比，家族史不明显，也没有明显的精神运动性迟缓和生物学症状，不伴