蛋白质-能量营养不良Protein-Energy Malnutrition (PEM)刘丽丽目的和要求 了解本病的病因和病理生理掌握本病的临床表现，尤其是营养不良的分度掌握本病的治疗概述全球主要存在四大营养缺乏性疾病包括蛋白质-能量营养不良.铁缺乏症.维生素A缺乏症.碘 缺乏症。在我国5岁以下儿童中患有营养不足的人口高达 1 2 5 0万，仅次于印度，居全世界第二位。5岁以下儿童生长发育迟缓率约为1 0 %,低 体重率约为7 %, VitA缺乏和边缘型缺乏分别为 11.7%和39%,贫血患病率达22%,尤其是贫困乡 村地区贫血患病率高达46%,且城乡差别巨大概述营养不良是当今世界儿童患病及死亡的主要原因之一全世界约半数以上儿童的死亡与营养不良有关 在我国目前重度营养不良已罕见，但轻、中 度营养不良仍常可见传统的营养不良主要指营养不足，营养不良新定 义还包括营养缺乏(undemutrition )和营养 过剩(oveniutrition )或营养失衡的总称 此定义的内涵是强调超重和肥胖也是营养不良疾 病，必须高度重视。蛋白咸热能营养不良PEM是由于能量和/或蛋白质缺乏所致的一种 营养缺乏症特征为体重不增、体重下降、渐进性消瘦或水 肿.皮下脂肪减少或消失，常伴全身各组织脏器不同程度的功能低下及新陈代谢失常，常伴多种微量营养素缺乏多见于3岁以下的婴幼儿常伴多种微量营养素缺乏,可能导致儿童生长障碍.抵抗力下降.智力发育迟缓.学习能力下降等后果，对其成年后的健康和发展也可产生长远的 亦 影响全球儿童营养不良现状全球5岁以下儿童有1.68亿患热能-蛋白质缺乏，占此年龄组儿童的27%,而亚洲（主要在南亚）就占70%中国儿童营养不良现状整体来讲，以往长期困扰我们的热能和蛋白 质缺乏问题已基本解决中国儿童营养缺乏的主要问题是微量营养素 （微量元素和维生素）缺乏。国际上把微量营 养素缺乏称为潜在饥饿（HiddenHunger）,以提示其严重性病因（一）摄入不足喂养不当、供给不足、饮食习惯不良（二）消化吸收障碍消化系统疾患，如唇.腭裂、幽门梗阻.慢性腹 泻、过敏性肠炎.乳糖不耐受症等（三）需要量增加生长发育快速.慢性消耗性疾病.先天不足和生理 功能低下病理.生理改变一、新陈代谢异常1蛋白质蛋白质不足f负氮平衡f总蛋白J f胶体渗 透压I f水肿白蛋白1酶功能IT代谢低下Ig i f免疫低下2 脂肪能量不足一-脂肪消耗-血胆固醇I -肝脏病变3糖能量不足-糖原消耗-T低血糖4.水盐代谢 能量不足f钠钾泵功能I f细胞内钠 潴留-细胞外低渗-低渗性脱水.低 血钾、低血钙等5 体温调节低体温抑制与烦闹不安组织器官功能障碍便秘或腹泻.纳差血压下降，脉细弱胸腺、淋巴组织萎缩，Ig I临床表现轻、中度营养不良没有明显症状和体征生长曲线监测是发现早期营养不良最重要的工具体重不增（能量不足）体重下降v -2SD发生偏离长期.严重身长不增.或缓，陵临床表现皮下脂肪减少顺序:腹部T躯干（胸、背.蜃）f臀部f四肢（大腿和前臂内侧）介于两者之间临床类型（重度）能量供应不足为主蛋白质供应不足为主Adam并发症营养性贫血各种维生素、微量元素缺乏感染自发性低血糖实验室检查无特异性1血浆白蛋白I为特征性改变，但不灵敏某些快速转变的蛋白水平丄有早期诊断价值：RBP. PA . TBPA、Tf血浆胰岛素样生长因子1 (IGF1)影响因素小，反应灵敏，是诊断蛋白质营养不良的 较好指标PEM常见实验室检查指标无特异性血生化指标血红劉I、红细胞汁数平均红细胞容积(MCV).平均红细胞血红蛋白呈(MCH)、平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)血栃电器质和馥联平衡钠钾SLpH、碳酸敛盐总蛋白、转铁蛋白、(前)白蛋白肌肝C反应蛋白(CRP)、淋巴细胞计数、血清学、 厚/薄血涂片意义脱水和贫血翟度贫血的类型(铁缺乏、叶酸和维生素缺乏、溶血、疟疾)低血糖症低钠血症、脫水类型低钾血症代谢性破中孝或代谢性啟中毒蛋白缺乏程度肾功能细菌、病巌感染或疟疾大硬检杏寄生虫新营养不灵询基丰-测童揭拆为身尢沖:匚童病史临床表现体格测量和检查 膳食调查 实验室检查临床分型和分度（5岁以下）符合一项即可诊断，也可同时存在分型/分度中度 重度 意义体重低下X-2SDX-3SD营养不良生长迟缓 X-3SD慢性夢养不H/A良消瘦VX-2SD X3SD营养不良W/H人体测量方法用于营养评价结论应谨慎 入体测量常常是粗略的评价（a crude assessment）人体测量并不能代表机体功能的测定，应避免 仅用个人身体的大小来评价营养状况,应考虑其他因 素，如遗传.内分泌.代谢等在同一个儿童上述分型和分度可不一致，可是其中 任一型和度的组合。治疗或预防.初女台治疗,第1 2天.第3 7天.第726同恢灵期治疗一治疗原则（个体）处理各种危及生命的紧急情况去除病因加强护理调整饮食及补充营养物质促进消化和改善代谢功能养兀貝的治疗细正电解质紊舌La 抬疗感染门纠正愉*背养秦缺乏“洎加I顷郷星以恢复“去失的体重（? 迫归些长十4VJ械【育纟古和磐舛）曲发育aWorld Health Organization: Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior health careworkers. Geneva. 1999, World Health Organization协最近I个月内未补充维生素A的总儿+仅在体董开始增加时补充电解廣/矿物质/维生素联合对严重营养不良息儿的治疗是有效的，可替代电解质/矿物质溶液和叶酸的补充，但在第一天仍应该给予大剂量维生素A和叶酸的补充，并在体重开始增加时补充铁剂磴个治疗分3个阶段: 第一阶段：调整机体内环境问题处理低体温低血檐症脱水微量营养素缺乏感染电解质失衡初始营养保暖；监测体温监测血糖；UJR （或静林）葡萄糖 口服补液（低钠、低钾）纠正脱水 补充铜、锌、铁、叶酸、多种维生素 抗生素、抗疟治疗，即便无典型临床症状 补充充足的钾和鎳保持低妥白质和容童负荷组织恢复营养支持高能童密度、高妥白、含所有基本管养素，易于呑咽和消化的饮食刺激预防复发通过精神运动剌激预防饥饿产生的长期的社会心理效应尽早寻找导致妥白质能量营养不良的原因，预防应包括家庭和社 区的共同参与第二阶段：纠正微量营养絮的缺乏I,纯生絮凰矿物质的补充营养素 维生素A -叶酸锌 铜 铁+开始/持续时间第一天第一天至少持续到2周至少持续到2周至少持续到2周至少持续到2周12200000IU; 100000IU; 5OOOOIU;5mg/dlmg/d2 mg/d0.3mg/kg/d3 mg/kg/d协最近I个月内未补充维生素A的总儿+仅在体董开始增加时补充电解廣/矿物质/维生素联合对严重营养不良息儿的治疗是有效的，可替代电解质/矿物质溶液和叶酸的补充，但在第一天仍应该给予大剂量维生素A和叶酸的补充，并在体重开始增加时补充铁剂第二阶設：纠迄徽量营养盘狗缺込病情稳定，能进食，即应开始喂养应给予充足的能量和蛋白质，以维持患儿基本的生 理过程第二阶設：纠正微量琶养常的畝之Z沂闿吸养:具体操作； 少吃多餐，低渗透压和低乳糖的食物； 口服或鼻胃管饲喂食(禁止肠外制剂)；能量补 充lOOkcal/ (kg-d);蛋白质 1 1.5g/ (kg-d); 液体130ml/(kgd)(严重水肿时给予100 ml/(kg-d)液体量包括牛奶)；母乳喂养的患儿，鼓励继续母乳喂养，但要确保 各种营养素达到其需要量7三阶敦：选吒性空上在恢复阶段，需要积极的喂养方式来满足追赶性生 长的需要建议逐步过渡建采用每100ml含能量100 kcak 蛋白质2. 9 g的 牛奶进行喂养仁过渡时期的喂养；1）初始的48小时采用每100ml含能量100 kcaL 蛋 白质29 g的牛奶进行喂养；2）之后在连续的喂养中每次增加10mL直至喂食后 有食物剩余。大约当进食量达到30 ml/ （kg-次） （200 ml/ （ kg-d ）时会出现食物剩余。3）每4小时一次连续监测，如果呼吸频率增加幅度 5次/分，脉搏增加幅度25次/分，减少每次的喂养 量2、过渡后期的喂养；1) 每WOml含能量100 kcal、蛋白质2. 9 g的牛奶(至少4小时/次)不限量喂食；2) 150-220 kcal/ (kgd);3 )蛋白质46g/ (kg-d);4 )母乳喂养的患儿，鼓励继续进行母乳喂养(注意: 母乳并不能为生长追赶提供足够的能量和蛋白质)。第三阶老匕迟A三性生3、过渡期后的评估；1) 在每日清晨喂食前测量患儿体重；2) 每周以g/kg/d的形式计算并记录体重增长情况。 如果体重增长：A差(v5g/ (kg-d)，患儿需要 全面的重新评估；B中等(510g/ (kg-d),检 查摄入需求是否得到满足，或是否有被忽视的感染；C良好(AlOg/ (kg-d),继续鼓励母亲和带养者。其他(1) 提供感官刺激和情绪上的支持(2) 出院后的随访什么是营养不良的新概念？什么是PEM诊断的分度和分型？什么是PEM的治疗原则？