农药经营许可证申请表（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）申请人:（公章）联系人：联系电话：申请日期：年 月 日一、申请人基本情况申请人名称（公章）住 所营业场所仓储场所邮政编码传 真电子邮箱成立时间统一社会信用代码固定资产（万元）注册资金（万元）法定代表人 （负责人）电话联系人固定电话手机电子邮箱申请类型首次申请口经营范围增加限制使用农药改变营业场所地址 口改变仓储场所地址法定代表人（负责人）签名二、申请农药经营范围经营范围分类申请经营范围（在对应的栏目中打W”）农药农药（限制使用农药除外）三、分支机构分支机构1：分支机构名称营业场所仓储场所负责人电话联系人电话经营范围分类 （在对应栏目 后打“”）农药农药（限制使用农药除外）分支机构2：分支机构名称营业场所仓储场所负责人电话联系人电话经营范围分类 （在对应栏目 后打7”）农药农药（限制使用农药除外）备注：设立多个分支机构的，根据上述格式自行添加表格，逐一填写。四、提交材料清单材料名称是否提交（在相应 栏目中打“小）备注L申请资料真实性、合法性声明2.经营人员的学历或者培训证明复印件（加 盖公章）3.营业场所和仓储场所地址、面积、平面图 （四至定位）等说明材料及照片2计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描 设备、安全防护、仓储设施等清单及照片（申请经营限制使用农药的，还应当提供明 显标识的销售专柜、仓储场所及其配套的安 全保障设施设备清单及照片）5 .有关管理制度目录及文本备注：1.申请材料纸质文件和电子文档可选择其一提交；2.申请经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址的，还需 提交农药经营许可证原件。