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原发性肝结核合并肝脓肿一例张松旺 杜斌【关键词】 结核,肝;肝;诊断1 病例简介患者,男,47岁,农民,因“右上腹痛半年余,偶有恶心、纳差” 于2012-02-29,,来我院门诊就诊。患者于半年前无诱因出现右上腹疼痛,呈持续性,伴有发热,体温:38左右,检查发现右侧胸腔积液,给予抗结核、抗炎治疗,病情逐渐好转,但右上腹疼痛仍存在,偶有恶心、纳差,但不发热,在我院内科诊断“肝脓肿”,给予抗炎对症治疗,效果欠佳,去哈医大二院会诊,不排除“肝癌”可能,建议其手术治疗,病人返回我院要求手术,发病后有体重减轻,无黄疸,二便正常。患者以往饮酒20 年,平均饮白酒约200 gd。无吸烟史。半年前患右侧胸膜炎,否认有肝炎病史,无高血压、糖尿病病史,否认药物过敏史,否认手术外伤史。体格检查:体温36.9,心率70次/min,呼吸20次min, 血压9060mmHg (1mmHg=0.133kPa)。营养一般,意识清楚,精神不振。皮肤、黏膜未见出血点、黄疸等。无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。巩膜无黄染。咽部稍充血,扁桃体不大。心、肺正常。腹部平软,肝未触及,右上腹压痛(+),无反跳痛,腹部叩诊呈鼓音。脾肋下未触及,脾区无叩痛。腹部移动性浊音(-),肠鸣音3次/分,双下肢无水肿。实验室检查:血常规示红细胞5.071012L,血红蛋白147 gL, 白细胞7.3109L。中性分叶核粒细胞占71.7 ,淋巴细胞占10.4 ;尿常规(-);大便常规:黄色软便, 隐血试验(-), 镜检(-)。肝、胆、胰、脾B超检查示:脂肪肝、肝右叶低回声(4.71.8cm考虑肝脓肿);胸部X线检查无异常;肝功能检查示:肝功、肾功、血糖、血脂、离子未见异常;ECG:窦性心动过缓,腹部CT:肝右叶前段脓肿,肝内小囊肿,腹腔积液。门诊诊断:肝脓肿,肝右叶占位。建议住院治疗,给予药物:复方氨基酸;消炎药:头胞哌酮舒巴坦、奥硝唑等;于2012-3-1全麻下行肝局部切除、胆囊切除术,术中见腹腔广泛粘连,与肝脏粘连紧密,将肝膈面游离,见肝脏表面多发粟粒状改变,胆囊底部与肝右叶前缘肿块处粘连紧密,将胆囊顺利切除,胆囊管结扎可靠,距肝右叶肿块约2.0cm楔形切除肝右叶部分,包括肿块在内,结扎其内走形的管道系统,缝扎止血,肝质地较韧,满意后冲洗,未见活动性出血,术区放置腹管引流,逐层缝合切口,手术顺利。术后病理证实:肝右叶结核,慢性胆囊炎。术后3d复查肝功能:ALT 22.6 UL,AST 9UL, r-GGT 26.7 UL, ALP 94 UL,总胆红素 28.4umol/L,直接胆红素 11.2umol/L,间接胆红素 17.2umol/L;血常规示红细胞4.871012L,血红蛋白139gL, 白细胞12.2109L。中性分叶核粒细胞占85.9 ,淋巴细胞占5.2。在原治疗基础上加用抗结核药物:利福平、异烟肼(雷米封)、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。10天后患者好转,体温降为正常,拔除引流管,遂自带抗结核和保肝药物出院,在家按时服药治疗。目前其一般情况良好。2 讨论原发性肝结核是临床少见疾病,形成局限性结核性脓肿尤为罕见,肝结核多系结核杆菌通过血行或淋巴播散,在肝内形成广泛的粟粒或孤立的结核结节,病理上可分为3种类型:(1)粟粒型或微小结节型;(2)局限性大结节型;(3)肝内胆管型。因为肝结核临床表现缺乏特异性,诊断较为困难,易造成误诊、漏诊1。本例患者早期为结核性胸膜炎表现,术中见肝表面多发粟粒样改变,肝右叶4.71.8cm结节,推测为早期有结核杆菌在肝内播散,形成肝脏粟粒型结核病变,此后,较小粟粒结节融合而成孤立性较大的结核结节,其中央干酪坏死,形成脓肿。有文献报道,临床上出现以下情况时应考虑肝结核的可能:(1)低热、盗汗,消瘦,自细胞计数不高,肝功能正常或轻度异常,胎甲球蛋白阴性; (2)慢性肝肿大伴肝外结核; (3)陈旧结核病史,不明原因发热,肝脾大,黄疸;(4)肝脏B超、CT检查提示占位性病变,或有肝门及腹腔淋巴结大2。肝结核确诊的惟一办法是肝组织活检,有时可能还需要2次以上的肝组织活检方能明确诊断。但该方法具有损伤性和一定的危险性。及时和正确地诊断肝结核,对治疗和预后有着积极的意义。正规的抗结核治疗能有效治愈肝结核。肝结核的治疗一般以内科治疗为主,基础治疗包括营养支持、保肝、增强机体免疫力等。由于其治疗是在肝脏有损害的基础上进行的,因此,抗结核药物的选择须谨慎,内科治疗不理想,或者脓肿较大必要时选择手术切除,手术适应症包括:(1)孤立结核瘤,结核性肝脓肿;(2)压迫肝门引起阻塞性黄疸;(3)并发门脉高压;(4)胆道出血;(5)不能除外恶变3,手术方式依病变不同采取局部病灶切除,肝段或肝叶切除、脓肿引流,胆道引流等,本例选取局部病灶切除,手术效果明显,经抗结核治疗目前复查彩超,肝脏恢复良好,未见病灶复发。参考文献1李炳杰.28例肝结核诊治分析J.中国实用医药,2011,6(1):782方石岗,杨继震肝结核诊治现状J.世界华人消化杂志,1999,7(5):4133唐宇,马洪升.24例肝结核临床研究J.临床消化病杂志,2008,20(1):49.作者简介:张松旺(1973-)副主任医师,1996年内蒙古医学院毕业,主要擅长普外科,泌尿外科。作者单位:162650内蒙古呼伦贝尔市结核病院,内蒙古自治区 普外科联系电话:13019521875邮箱:dubinduqiutong163.com
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