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医保管理内部考评及奖惩制度范本为了更好地贯彻执行医疗政策,把医院医保工作做得更好,根据目前医保工作情况,特制定下考评奖罚制度:1.无医保病人自费项目同意书,每例罚款_元。2.乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者,每例罚款20元,同时承担病人及医保中心不能报销和支付的费用。3.特殊检查(mri、ct、彩超、多普勒、超声心动、_小时动态心电图、心电监护等)、特殊治疗(输血、血透、腹透治疗、高压氧、体外循环、射频消融、心脏搭桥、球囊扩张术、体外震波碎石、各种介入治疗、核素治疗、直线加速回放疗等)未签字或在病程记录中未详细说明理由,无检查报告单每例罚款_元,同时承担所检查费用。4.药品费占医疗总费用的比例不能超过_%,按分科所定药物比例,药品自付部分不能超过药品总费用_%,超标者,每例罚款100元。5.杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象,违规者,每例罚款_元,如科室杜绝了冒名顶替住院情况,每例奖励_元。6.抗生素使用合理:不合理合使用药效相同的药物者;同时使用两种或两种以上昂贵抗生素;每例罚款_元。7.出院带药未上医嘱,超标准带药的,每例罚款_元(出院带药标准:省医保_个品种,急性病不超过_天量,慢性病不超过_天量;市医保_个品种,急性病不超过_天量,慢性病不超_天量)。8.意外伤害未经医保办和省、市医保中心审批纳入了医保的病人,每例罚款_元。9.所有内置材料,科室未填写内置材料审批表,未经医保办或医保中心审批,每例罚款_元。如医保中心拒付,科室承担内置材料费用。10.住院病人满意度调查_%以上奖励100元。11.将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保,每例罚款_元,并扣除该病人住院总医疗费(美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤、交通事故、自杀、他杀、误服、故意伤害、与职业有关的所有疾病、生育、宫内孕、斜视、性病)。医疗机构医保人员工作职责1、在主管院长领导下和医保中心的指导下,具体实施本院医疗保险管理工作,定期分析检查医疗质量和相关政策落实情况。2、严格执行医疗保险有关政策规定,端正医德医风,提高服务质量,秉公办事,不徇私情,全心全意为参保人员服务。3、积极做好医疗保险差错事故的防范工作,对已发生的差错及时调查,并向主管院长及医保中心汇报,不断提高医疗保险管理质量。4、负责实施对医疗保险相应业务科室的政策指导和培训工作。5、接待参保人员的来信、来访和投诉,协助医保中心做好调查核实工作。6、负责参保人员外地转诊、特殊疾病、超规定出院带药、治疗型家庭病床、特殊检查、大病医疗保险进入预警线范围的审核申报工作。家庭病床医生岗位职责(保健部)1、要具有强烈的职业责任感和高尚的职业道德,为_干部提供及时、方便、放心、优质的家庭医疗服务。2、由于病情需要建立家庭病床的病人,需经保健室医生开据住院证,由内勤人员完成入床登记,填写床位牌,并协助办理住院手续。3、凡住院病人由科内统一安排管床医生。管床医生对患者要有高度的责任心和同情心,仔细检查患者,在_小时内完成病例首页,首次病程记录,开出医嘱及治疗方案,一周记病程两次以上。4、每周查床一次,病情严重者要每天查床,病情突然变化或有需要时,管床医生应随叫随到,及时处理并填写病程日志。管床医生遇特殊情况不能到时,要安排机动医生落实出诊。5、对疑难患者应及时向科主任汇报,_科内会诊,会诊要有详细记录。根据病情需住院者,管床医生负责联系,必要时送入病房。6、对于患者的病情、诊断、治疗、愈后情况及需作进一步检查的情况,要及时向家属交待,病人若有送药和送检验结果及其它合理要求的应给予满足。7、严格执行规定的用药范围和用药量合理用药,避免开大方、重复、重叠用药和分解处方或与病情不符的用药,每次最大开药量为一周,用药情况要详细记录在病程中,杜绝医嘱外用药、检查、治疗和开搭车药。8、认真做好交接班。全体医生要顾全大局,团结协作,维护院科_利益,对治疗方案有异议的,应经科会诊后调整治疗方案,并向病人合理解释。以保证病人的治疗连续性。医保管理内部考评及奖惩制度范本(二)为了更好的贯彻医疗保险政策,把医院医保工作做的更好,根据目前我院的医保工作情况,特制订以下奖罚制度:一、门诊医生医保工作处罚措施。1.用药与病情不符、违反医保限定支付用药适应症的,被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的,被扣除的药费全额由当事人负担。2.医生未按规定核对医保病人,导致人、卡不相符的,被医保经办机构核实并扣款的,被扣除的费用全额由当事人负担。3.违反医保规定门诊配药未按急性病_天量、慢性病_天量、规定的特殊病种不超过_个月量,以及医生开药超量、分解处方、分解就诊人次的,被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的,被扣除的药费全额由当事人负担。4.未按特殊病种相关文件规定执行,把非特殊病种的药品、检查、治疗等纳入特殊病种范围报销的,被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的,被扣除的药费全额由当事人负担,治疗、检查费当事人负担_%。5.推诿、拒诊参保患者,患者投诉并经核实的,扣当事人_元。6.违反基本医疗保险规定,采取不正当手段开药(以药易药等),经医保经办机构核实并扣款的,扣当事人处方金额全部费用。7.将不属于医保报销范围的病人(计划生育、怀孕期间保健等)给予医保支付的,被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的,被扣除的药费全额由当事人负担,治疗、检查费当事人负担_%。8.不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为,被医保经办机构审核扣款的并经申诉无效的,视情节严重,扣除当事人_%-_%医疗费用。二、病区医生及科室医保工作处罚措施。1.医嘱无记录、有记录有收费无报告单、医嘱记录书写不规范、护理无记录的,每发现一例扣除科室_元。2.临时医嘱未按医保规定开据超量处方的,被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的,被扣除的药费全额由科室负担。3.诊断及病程记录与医保病人用药指证不符、违反医保限定支付用药适应症的,被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的,被扣除的药费全额由科室负担。4.对于使用基本医疗保障服务范围外的自费药品及诊疗项目,医务人员事先未征得参保患者知情同意未签定自费用药、诊疗项目自愿书的,每例扣除科室_元。5.医保病人使用特殊缝线、植入性材料以及单价在_元以上的卫生材料,使用后科室未在病历上贴条码的,每例扣科室_元。6.出院带药未按规定执行的,被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的,被扣除的药费全额由科室负担。7.弄虚作假,将医保病人医疗保险不予支付的病种按医保读卡记账收治入院,将医疗保险不予支付的药品及诊疗项目列入医疗保险支付范围。以及收费人员、科室及医生知情不报,隐瞒事实的。被医保经办机构查实并扣款的,扣相关责任人_%费用。8、不符合入院和重症监护病房的标准的、分解住院的,被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的,被扣除的费用全额由科室负担。9.违反医疗价格收费规定、重复或分解收费的,超范围检查、治疗的,被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的,被扣除的药费全额由科室负担,治疗、检查费用_%由科室承担。10.不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为,被医保经办机构审核扣款的,视情节严重,扣除科室_%-_%的医疗费用。三、每发现一例冒名顶替住院的,经医保经办机构核实备案的,奖励_元。四、季度内每月医保月考核得分都在_分以上者,奖励科室季度奖_元。五、主要医保管理指标。药占比、次均费用、中成药占比、平均住院日、自费费用占比等,不达标者,按与各科室签订的医保管理责任书奖惩。六、本制度于_年_月_日开始执行,原制订的奖罚措施与本制度相矛盾的以本制度为准。医教(医保)科_年_月_日医保管理内部考评及奖惩制度范本(三)第九十二条应用乙类药品、自费药品及各项自费检查等未填写自费项目同意书者,每例罚款_元,且承担病人及医保中心不能报销和支付的费用。第九十三条特殊检查(ct、彩超、多普勒、超声心动等)、特殊治疗(输血、体外震波碎石等)未签字或在病程记录中未详细说明理由,无检查报告单每例罚款_元,同时承担所检查费用。第九十四条药品费用占医疗总费用的比例,按分科所定药物比例,药品自付部分不能超过药品总费用_%,超标者,每例罚款_元。第九十五条严格杜绝违规挂床、冒名顶替住院,如经发现,给予当事医生每例罚款_元,违规科室_元罚款,并承担医保中心所处罚金的_%。第九十六条门诊静点记录不全或漏记者每例罚款_元。第九十七条门诊病人开药量未按规定执行,即急诊_天量,慢诊_天量,如有违规每张处方罚款_元。第九十八条门诊出现“花处方”“同效处方”的,发现每张处方罚款_元。第九十九条无特殊原因未在规定时间内完成病历者、病历签字不及时者罚款_元。第一百条意外伤害未经医保办审批纳入了医保的病人,每例罚款_元。第一百零一条病程记录中不体现相应检查结果,罚款_元。第一百零二条住院患者病历出现重复用药、过度医疗者每例罚款_元。第一百零三条住院患者离院未执行请假制度随意离院者,每例罚款_元。第一百零四条出院带药未上医嘱,超标准带药的,每例罚款_元。(每位参保患者出院带药不超过_元)。第一百零五条住院患者入院通知单处未标明保险类别者,收款室有权不予办理住院,且给予当值医生罚款_元。入院通知单处已标明保险类别,但因收款室疏忽未予办理者,给予当值收款员罚款_元,同时承担该患者统筹支付费用。第一百零六条住院病历首页右上方必须盖上保险类别章,未盖章或盖错章者,每例给予_元罚款。第一百零七条平均住院费用按协议标准以季度进行核算,单季度超出标准的给予警告处分,下季度继续超出协议指标的科室,将给予扣除绩效工资超出指标部分的费用。第一百零八条日常检查中,病历中出现检查项目与诊断不符者,即出现不合理检查者,每例给予_元罚款。第一百零九条病历中出现收费与医嘱不符,即出现不合理收费者,每例给予_元罚款。第一百一十条日常检查中,病历中出现不合理治疗者,每例罚款_元。第一百一十一条上级医保部门抽调病历检查,出现问题所处罚费用全部由科室承担(从绩效工资中扣除)。第一百一十二条患者入院后治疗和病历书写情况可体现诊断问题,如出现诊断升级问题,每例罚款_元。第一百一十三条管局保险患者入院后,医生、护士医嘱应随时录入微机,一经发现迟滞录入者,每例罚款_元。第一百一十四条医保科将定期下发医保平均住院控制指标,各科室必须按医保科要求提供相关数据,不配合工作者,每例罚款_元。第一百一十五条从即日起实行一日清单制度,由责任护士每日下午两点到收款室提供现有患者姓名及病历号,同时取回一日清单,由科室妥善保管,如因科室原因不能及时收取一日清单者,每例_元,如因收款室原因不能及时打印一日清单者,每例_元(周末不除外)。医保管理内部考评及奖惩制度范本(四)第九十二条应用乙类药品、自费药品及各项自费检查等未填写自费项目同意书者,每例罚款_元,且承担病人及医保中心不能报销和支付的费用。第九十三条特殊检查(ct、彩超、多普勒、超声心动等)、特殊治疗(输血、体外震波碎石等)未签字或在病程记录中未详细说明理由,无检查报告单每例罚款_
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