P波、P波与阵发性心房颤动的关系分析 特检科心电图室 江茜 翁润英 虞彩霞 任艳云【摘要】 目的：探讨阵发性心房颤动患者的心电始动和触发机制。方法 选择动态心电图检查阵发性心房颤动的患者47例为A组，仅有房性早搏而无心房颤动的患者40例为对照组称B组。所有入选患者观察P波的形态宽度、P波离散度，房性早搏P波的形态、联律间期等。结果 阵发性心房颤动患者心电图P波时限增宽、切迹明显，P波离散度大；起源于心房上部、联律间期短的房性早易诱发房颤，房性早搏联律间期为200420（3418337）ms，诱发心房颤动的房性早搏联律间期明显短于未诱发心房颤动的房早联律间期，常呈PonT现象。 结论 左房内传导延缓可能是造成房内折返的主要原因，适时的房性期前收缩的触发激动往往是引发房颤的始动诱因，与房性早搏的起源、房性早搏的联律间期有关。【关键词】 阵发性心房颤动 P波离散度 PonT现象 作为心电图检查医生，在日常工作中心房颤动（房颤）是最常见的心律失常的心电图之一，而房颤在临床上仍然是目前难以防治的一种心律失常。通过观察阵发性房颤患者的心电图发现，多数患者P波时限增宽、发作前房性早搏（房早）频发，房早的P波形态和联律间期与房颤的发作有关。本文通过对阵发性房颤患者窦性P波和异位P波及临床资料等进行分析，旨在探讨P波异常与阵发性房颤发生的关系。资料与方法（1） 临床资料：选择我院2008年1月至2012年6月心电图和动态心电图检查结果发现有房早和阵发性房颤1患者47例，设为A组，男34例，女13例，年龄4182（67.79.2）岁；仅有房早无阵发性房颤的患者40例为B组，男23例，女17例，年龄1878（49.213.5）。分别对P波时限、切迹，P波离散度，房早的形态、联律间期与阵发性房颤的发生关系进行比较分析。阵发性房颤者要求发作前后心律均为窦性，并以发作前窦性P波来分析,动态心电图检查前有常规12导联心电图检查。（2） P波离散度2的分析由专人进行手工直接测量，P波起点、终点分别为P波起始、终未部与等电位线交点，12导联P波最大时间（Pmax）与P波最小时间（Pmin）的差值即P波离散度（Pdisp）（3） 早搏的定位3：右房上部早搏P波方向与窦性P波一致，形态、振幅略有不同；右房下部早搏P波在I 、avL 、V3V6直立，II III avF 倒置；左房前上部早搏P波在I 、V4V6倒置，II III avF 直立；左房前下部早搏P波在I 、V4V6、II III avF倒置；左房后上部早搏P波在I 、V5V6倒置，II III avF直立，V1导联呈圆顶标枪型；左房后下部早搏P波在I 、V5V6、II III avF倒置，V1导联呈圆顶标枪型。出现在T波顶峰上的P波为PonT早搏。（4） 统计学处理：采用SPSS12统计分析软件，计量资料用s表示，两组比较采用t检验，P=40ms共39例，占82.9%）。心电图无阵发性房颤者很少伴P波时限增宽和切迹，P波时限70120（9014.12）ms，P波离散度（=40ms共5例，占12.5%）。P波离散度和12导联P波最大时间分析，两组具有统计学意义（P0.01），A组Pmax13011.23ms、Pdisp476.57ms，B组Pmax935.67ms、Pdisp393.02ms。阵发性房颤大多由房早直接诱发（共43例，占91.5%，另外5例由短阵房性心过速或短阵心房扑动诱发）。诱发房颤的房早联律间期200420（3418337）ms，明显短于未诱发房颤的房早联律间期，后者联律间期340840（4386453），诱发房颤的房早大多呈PonT现象（共41例，占87.2%），根据房早P波的形态确定其起源部位进而推测房颤的起源部位，触发阵发性房颤房早的起源部位以右房上部最多，共24例见占51.5,右房下部3例占6.3,左房上部18例占38.3,左房下部2例占4.2。无阵发性房颤者房早的起源部位在右房上部15例占37.5,右房下部8例占20,左房上部10例占25,左房下部7例占17.5。起源部位在两个或两个以上的11例占27.5%。阵发性房颤发作持续时间从数秒钟数分钟数小时或持续更长时间长短不一。两组患者的相关资料详见表1。表1.两组患者P波时限、P波离散度、早搏联律间期比较 A组B组 P值P波时限Pmax（ms）Pdisp（ms） 早搏联律间期（ms）11012.3213011.23476.5734183379015.21935.67393.024386453 0.050.01 0.050.01注：P0.05认为差异具有统计学意义讨论当心电图表现P波间期增宽110ms，切迹明显、峰距40ms,提示激动在左房传导时间延长, 与各种原因引起的左房异常有关,包括左房扩大、不完全性左房内传导阻滞（即巴蔓氏束传导延迟或阻断引起的房间传导阻滞）或上述两者并存。本文结果显示多数阵发性房颤患者心电图P波时限增宽。有研究表明，左房异常使房颤的发生率比正常对照组增加4.3倍4 。Agarwal Y等5对308例住院病例随访1623个月而出现房颤者，发现其中有160例（52）伴有结间束阻滞，同期对308例住院病例出院后也随访1623个月无发生房颤者，结果发现其中具有结间束阻滞表现者仅56例（18），两者差异具有明显统计学意义（0.01），且并发房颤者最大P波时间110200ms，而随访期间仍为窦性心律而无发生房颤者最大P波时间110140ms。Goyal和Spodick6还证实伴有IAB者左房收缩功能缓慢减弱，且左房功能不全程度与结间束阻滞程度密切正相关。这些作者认为结间束阻滞是并发房颤高度危险因素。近几年来，随着导管消融治疗阵发性房颤的技术不断发展，房颤的机理研究也不断完善，并发现腔静脉肌袖、位于右房侧壁的界嵴均7具有潜在起搏特性，可成为异位的兴奋点，在触发房颤中亦起重要的作用。房性早搏是指起源于心房或腔静脉的过早搏动，心电图分析时根据P在各个导联的形态、极性初步判断房早的起源部位。Kuo等研究发现起源于上腔静脉和右上肺静脉的房性心律失常P波的共同特点为:所有下壁导联为正相,avR为负相,大多数I导联为正相9。其P形态与本文观察到诱发房颤的房早以P起源右心房上部的P相似，部分类似起源于右房上部的P，可能就是由缠绕于肺静脉或腔静脉壁上的心肌组织（肌袖）发放的激动。本文结果还显示联律间期短的、尤其PonT现象房早极易诱发房颤。正常情况下，心房的易颤期应该在相当于S波内，出现在此期的房早容易诱发房颤，但此期发生的早搏极少见到。当心房肌发生病变后，心房易颤期从S波处后延、甚至延至T波顶峰上，此处出现的P波即PonT现象的房早，易在心房内碎裂产生多发性折返，形成心房颤动。通过心电图检查可以发现P波异常即左房扩大或不全性房内阻滞，P波离散度大可能是多数阵发性房颤发生的基础，起源于左右心房上部（包括上腔静脉、两上肺静脉）且联律间期短的房早P波是触发房颤发作的始动原因。常规心电图和动态心电图检查是发现和评价阵发性房颤的一种不可缺少的无创性检查。参考文献：1Levy S, Camm AJ, Saksena S, et al. International Consensus on Nomenclature and Classification of Atrial Fibrillation: A collaborative project of the working group on arrhythmias and the working group of cardiac pacing of the European society of cardiology and the north American society of pacing and electrophysiology. J Cardiovascular Electrophysiology, 2003, 14: 443-445. 2郭继鸿.P波离散度.临床心电学杂志，1999，8（2）:1893卢喜烈. 心电图诊断解读. 北京:科学技术文献出版社,2000. 2274Kannel WB, Abbott RD, Savage DD, et al. Epidemiologic features lf chronic atrial fibrillation: The Framingham study J. N Engl J Med, 1982, 306: 1018. 5 Agrarwal YK, Aronow Ws Levy JA et al. Association of interatrial block with development of atrial fibrillation. Amer of Cardiol 2003，91(April 1) 8826 Goyal SB, Spodick DH. Electromechanical dysfunction of the left atrium associated with interatrial block. Am Heart J 2001，142:823-8278侯允天，杜日映，郑强荪.界嵴的心内形态、电生理特性及其在心律失常中的作用.中国心脏起搏与心电生理杂志， 2000，14（1）:539杨延宗，洪丽. 肌袖性心律失常及其P波特征.心电学杂志，2008，27（1）:58-613