登记号码：登记日期： 年 月 日 （签证机构填写）原产地证书申请人注册/备案登记表申请人名称 郑 重 声 明申请人了解本登记表内已填的全部内容，所有内容及呈交的文件资料真实、正确，并保证做到：（一） 严格按照有关规定申报原产地证书，并对证书项下的产品进行管理，使之符合相对应的原产地规则。（二） 本登记表中所填内容如有变化，本申请人将及时向签证机构申报并办理相关变更手续。（三） 本申请人保证将所有与原产地证书申报有关的档案资料按规定期限保存；规定期限低于三年的至少保存三年。（四） 接受签证机构的核查，保证提供所需资料、证明文件的真实性。如违反上述保证，本申请人自愿承担相关法律责任。法人代表签名： 申请人公章：申请人中文全称申请人英文全称企业性质国有企业 中外合作企业 中外合资企业 外商独资企业集体企业 私营企业 其它企业类型生产型企业 非生产型企业工商营业执照号码工商注册地址组织机构代码自有品牌企业法人代表联系电话申请人详细联系地址/联系电话邮政编码登记日期备注申请人中英文对照签证章印模（7x1.5cm）登记日期备 注注：登记日期由签证机构填写。原产地证书申报员授权书 本人系 _（申请人名称及登记号）法定代表人，现正式授权下述人员代表申请人办理原产地证书业务，在原产地证书及相关资料上签名、缴纳有关费用等。申请人保证遵守中华人民共和国进出口货物原产地条例、中华人民共和国非优惠原产地证书签证管理办法等有关规定。被授权人在办理原产地证书工作中如有违反有关规定，由申请人承担责任。法定代表人（签名）： 申请人公章：年 月 日姓名：性别：出生年月：文化程度：照片身份证号码：手签笔迹：姓名：性别：出生年月：文化程度：照片身份证号码：手签笔迹：姓名：性别：出生年月：文化程度：照片身份证号码：手签笔迹：申报员身份证复印件（粘贴身份证复印件）（粘贴身份证复印件） （粘贴身份证复印件）（粘贴身份证复印件）（粘贴身份证复印件） （粘贴身份证复印件）（粘贴身份证复印件）（粘贴身份证复印件）授权下列人员代表申请人签署原产地证书：申报员姓名手签笔迹身份证号码性别文化程度职务联系电话/手机号码临时登记日期正式登记日期备 注注：每个单位一般授权一至两名申报员，且需保持相对稳定；登记日期由签证机构填写。申请人注册备案原产地调查记录申请人名称企业性质贸易公司/生产企业联系人联系电话企业地址固定资产企业员工人数签证人员人数 产品目的国/地区随附单证工商营业执照 组织机构代码证 进出口经营权证明文件 产品成本明细单 原辅料发票 产品采购发票 证书复印件 报关单 原产地证书申请人登记信息变更表其它：调查情况摘要（产品概况、生产概况）：（主要加工工序、产品包装及唛头、产品标签等）调查结论：调查人（签名）： 日期： 年 月 日原产地调查记录申 请 原 产 地 证 书 产 品 详 细 清 单品 名 H S编码（6-10位）主要输往国别是否含有非原产成分备注主要生产、加工设备清单设 备 名 称主要工序或用途数 量备 注注：生产型企业填写本表。产品成本明细单申请人公章： 填写人： 填写日期： 年 月 日申请人名称及登记号联系人联系电话生产企业名称及组织机构代码联系人联系电话产品名称（中英文）规格/型号HS编码（10位）产品计算单位货币单位原辅料、零部件名称HS编码（10位）(仅非原产原料填写此栏)原产地原料计算单位原料单价单位产品用料原料价值(单价单位用料)原产非原产合 计产品出厂价非原产原料价值占产品出厂价的百分比产品FOB值非原产原料价值占FOB值的百分比加工工序备注原产地证书电子签证申请表申请人名称登记号英文名称组织机构代码地 址邮政编码电 话传 真法定代表人联系人原产地证书申报员主要出口产品内线转外线方式计算机品牌型号CPU内 存硬盘类型及容量容量： 接口： IDE SCSI光驱类型接口： IDE SCSI 其它Modem速率： KBps 型号：打印机类型： 型号： 驱动：操作系统用户应用软件监控类：游戏类：专用类：网络类：其 它：FORM A申报量份/月CO申报量 份/月其它原产地证申报量份/月批复情况电子申报编码：电子信箱：申请人声明：本申请人申请安装原产地证书电子签证系统，并保证通过电子方式所传递的单据与实际发货情况相符。申请时间： 年 月 日 （公章）原产地证书电子签证保证书申请人名称英文名称申请人登记号组织机构代码申请人地址邮编联系人及联系电话*电子申报编码 （该项内容由签证机构审核后填写）申请人声明如下：1 本申请人在进行原产地证书电子申报时遵守国家法律法规及签证机构规定。2 本申请人保证做到以电子方式发送申报单据的内容真实、准确，证书各栏内容与出口发票等随附单据完全一致。3 本申请人保证通过电子方式所传递的单据与实际发货相符。4 本申请人承诺如弄虚作假，冒充证书所列货物，擅改证书，自愿接受签证机构的处罚及负法律责任。法定代表人签字：时间： 年 月 日 申请人盖章注：1、申请人签章后交由签证机构登记。2、申请人违反声明内容应负全部责任。原产地证书申请人登记信息变更表申请人名称登记号码联系人电话变 更 情 况变更项目原登记内容变更后内容随附材料申（申（申请人公章） 日期： 年 月 日签证机构意见：审核人： 日期： 年 月 日 原产地证书申请人注册、备案登记证登记证号码申请人中文名称申请人英文名称法定代表人组织机构代码申请人中英文印章发证机构发证日期 申请人年审记录年审日期审核人签名有无退证查询或变更情况 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月注 意 事 项1. 本证书是原产地证书申请