北京市重症流感样病例（含甲型HlNl流感）早期识别和救治方案 （第一版) 依据国内外有关甲型HlNl流感重症病例的研究成果和我市的防治经验，危重症病例不仅发生在具有基础性疾病的高危人群，亦可发生在一般人群。危重症病例病情加重时间多在病程的2-7日，进展快、病情凶险，死因多为肺炎基础上发生急性呼吸窘迫综合症(ARDS)和/或循环衰竭。重症、危重症病例在疾病发展的不同时间段表现为不同的中医证候，中医药应早期介入，早期干预，辨病辨证治疗，以截断疾病传播。为了早期识别重症病例，及时开展积极有效的治疗，提高救治成功率，降低病死率，特制定本方案。 一、重症流感样病例的早期识别和处理 (一)重症病例的早期识别 轻型流感表现为发热、咳嗽、咽痛、流涕、头痛、肌肉疼痛和全身不适，病情大多在3日内好转。出现下列表现一条以上者，应警惕为流感(含甲型HlNl)重症病例。 1、体温38.5持续超过3日; 2、明显咳嗽、咯痰、胸痛，部分患者有喘息; 3、活动后出现呼吸频率快、呼吸困难、紫绀、心率增快; 4、明显头痛、头晕、肌肉酸痛; 5、精神萎靡、倦怠、嗜唾，明显虚弱; 6、食欲极差、进食明显减少、呕吐、腹泻; 7、流感症状3日未见缓解，或症状改善后再次出现并加重; 8、具有高危因素的流感样病例(高危因素参见卫生部甲型HlNl流感诊疗方案(2009年第三版)。(二)视察和处理原则1、具有上述表现者，建议到定点收治医院就诊。2、病情观察和检查(1)动态观察生命体征、呼吸道症状和体征;(2)成人每4-6小时进行脉搏血氧饱和度(Sp02)监测;(3)儿童、特别是婴幼儿，建议持续监测脉搏血氧饱和度，必要时进行血气分析检查;(4)检测甲型HlNl流感病毒核酸，常规检测血常规。心肌酶;(5)胸部X线检查;(6)对基础性疾病进行相应检查和监测。3、治疗原则(l)一般处理:休息、对症处理。(2)抗病毒治疗:不必等待甲型HlNl流感核酸检测结果，尽早应用奥司他韦抗病毒治疗，(3)积极治疗基础疾病。(4)积极应用中医药治疗。4、中医药证治(1)毒热壅肺:多见于发病第13天，临床表现为高热，无汗，恶寒轻或不伴畏寒，头痛、周身酸痛轻，咳嗽重，痰少或无痰，舌红，苔薄白或薄黄，脉弦数。双肺听诊正常，或可闻及少量湿罗音。此证候阶段患者胸片基本正常，CT检查可能有肺部侵润影。治法:清热宣肺，解毒散瘫方药:麻杏石甘汤加减(卫生部第三版诊疗方案)注射剂:清热解毒类注射剂：清开灵注射液、鱼腥草注射液。(2)毒热闭肺:多见于发病3-5天，临床表现:高热持续，咳嗽剧烈，夜间不能入睡，无痰或少痰，乏力，活动后气促，舌红，苔薄黄，脉弦数，少数病例双肺可闻及少量湿罗音。此证侯阶段患者高热难退，剧烈咳嗽成为主诉，胸片已经出现浸润影，氧饱和度正或轻度下降，本证候是中医干预的最佳时机。治法：泻肺解毒，活血散瘀推荐方药: 炙麻黄5g 黄芩309 葶苈子30g 草河车20g 银花30g 马鞭草30g 芦根30g 桑白皮20g 薄荷6g 青篙30g 酒大黄35g 生甘草5g 水煎服，日一剂。 中药注射剂:活血解毒类:血必净注射液;清热活血类:清开灵注射液;解毒开窍类:醒脑静注射液。二、危重症流感病例(含甲型HlN1)的早期识别和处理危重症甲型HlNl流感病死率较高。流感样症状出现后的27天(平均4天)病情即迅速加重，出现高热、剧烈咳嗽、咳脓痰、粉红色泡沫痰或血痰、胸痛、肌肉酸痛、呼吸困难、呼吸急促、神志异常等，部分患者24小时内迅速出现急性呼吸衰竭、肺出血、休克及多脏器功能障碍，因严重的急性呼吸窘迫综合症、肺出血，迅速导致死亡。因此，早期识别危重症病例和积极救治是降低病死率的关键。 (一)危重症病例的预警指标 流感样病例出现下列一项或多项表现者，应高度警惕为危重症流感病例。 1、成人(18岁) (1)呼吸困难或气短，休息状况下呼吸频率25/分; (2)胸痛或胸闷进行性加重; (3)剧烈咳嗽、咯痰、血痰或痰中带血; (4)外周血白细胞升高或减少、淋巴细胞减少、血小板计数下降; (5)胸片示多叶病变，或肺炎快速进展; (6)血压下降或血压不稳定; (7)不吸氧情况下，脉搏血氧饱和度95或动脉血氧分压40次/分35次/分35次/分140次/分120次/分110次/分 (3)呼吸无力及缓慢; (4)呼气性呻吟，鼻扇，喘憋，三凹征; (5)倦怠、嗜睡、烦躁不安，个别患者出现抽搐; (6)拒奶、呕吐或腹泻; (7)皮肤发花，苍白或青紫，肢端凉，毛细血管再充盈时间3秒， 或血压不稳; (8)流感样症状改善后再次出现并迅速加重; (9)胸痛、腹痛不明原因者; (lO)动脉血氧分压(PaO2) 8OmmHg（新生儿除外); (11)具有成人预警指标(4)或(5)任何一条。 注:如果12周以内的婴儿，考虑新生儿及婴儿病情变化较快，出现发热、烦躁、咳嗽、呕吐、拒扔等症状，应引起更多的关注。 5-18岁患儿出现以下症状: (1)发热38.5以上超过3天; (2)与体温不相称的呼吸频率和心率增快(见表2) 表-2儿童呼吸频率和心率增快数值年龄呼吸频率心率5岁12岁12岁18岁30次/分20次/分105次/分100次/分 (3)浅快呼吸或呼及困难，喘憋，鼻扇，三凹征; (4)头昏、意识恍惚; (5)严重的呕吐、不能进食; (6)皮肤发花，苍白或青紫，肢端凉，毛细血管再充盈时间3秒， 或血压不稳定; (7)流感样症状改善后再次出现并迅速加重; (8)胸痛、腹痛不明原因者。 (9)动脉血氧分压(PaO2) 80mmHg； (10)具有成人预警指标(4)或(5)任何一条。 (二)具有危重症流感预警指标患者的处理原则 1、立即进行心电、呼吸、循环监护; 2、积极进行氧疗和其它急救处理; 3、病情允许或经抢救后病情稳定者，或无抢救条件者，应转定点医 院ICU病房治疗。 4、中医药辅助治疗。 (三)危重症流感(含甲型HlN1)的救治原则 1、呼吸丈持:低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗、机械通气和体外膜肺氢合(ECMO)。 (1)鼻导管或面罩吸氧:保持SpO2在93以上(血气分析:PaO260 mmHg，SaO290%)。合并妊娠及冠心病等情况，SpO2应维持95%以上。氧疗不能维持上述SpO2水平者，尽早考虑机械通气。 (2)机械通气:呼吸窘迫、辅助呼吸肌参与做功。胰部运动反常、呼吸频率大于25次/分，并且没有无创通气禁忌症者，应进行无创通气。无创通气1小时以上无好转者、氧合指数(PaO2/ FiO2)小于200者或存在无创通气禁忌症者，应尽早进行有创机械通气。有创通气按照肺保护性通气原则进行，必要时进行肺复张手法、高频通气或俯卧位通气。 (3)体外膜肺氧合（ECMO):常规机械通气难以维持基本氧合状态者，可以考虑ECMO支持。 (4)儿童患者胸片出现多叶受累或明显低氧 (不吸氧时PaO260 mmHg，应尽早开始无创通气治疗，并根据治疗反应考虑有创通气。 2、循环支持:有休克表现者应给予适当扩容，必要时可应用血管活性药物。休克合并急性呼吸衰竭者，扩容过程中应注意观察肺部体征和氧合状况的变化，以防止液体负荷导致肺水肿加重和呼吸功能恶化。 3、糖皮质激素的应用:不建议常规全身大剂量应用糖皮质激素。怀疑有皮质功能低下，经扩容和血管活性药物治疗效果不佳的感染性休克，肺炎快速进展者，可以考虑糖皮质激素应用3-5日。建议静脉输注氢化可的松2OOmg30Omg/日(儿童 5mg/Kg)，或甲强龙4Omg8Omg/日 (儿童 lmg2mg/Kg)。 4、抗感染治疗 (1)抗病毒治疗:尽早进行奥司他韦强化治疗，成人15Omg口服、2次/日，疗程可廷长至10日。 (2)抗细菌及真菌治疗:没有基础疾病者，病初多为病毒性肺炎，如不能除外细菌感染者，按照社区获得性肺炎原则进行抗感染，建议选择头孢类抗生素和大环内酯类抗生素治疗，成人可选择三代或四代喹诺酮。有基础疾病的患者，根据患者具休情况选择抗生素或/和抗真菌治疗。 5、其它情况的处理: (1)合并DIC给予相关替代治疗及抗凝治疗(肝素、血浆等)。 (2)合并嗜血综合症者，可应用静脉用丙种球蛋白、肾上腺皮质激素等。 6、积极治疗原有基础疾病。 7、危重症病例的中医药证治 (1)毒损肺络:多见于发病4-7天，临床表现为高热，咳嗽频繁，痰中带血，或咯血，血色粉红、鲜红，心悸、气促，不能活动，口唇发绀，舌质紫暗，脉弦细数，双肺可闻及湿罗音。 表现为出血性的病毒性肺炎，CT表现为多叶多段肺浸润影，己出现低氧血症或呼吸衰竭，相当于ARDS极期，此期持续时间较短。 治法:泻肺解毒，凉血化疯 基本方: 葶苈大枣泻肺汤加减 推荐方药: 马鞭草30g 葶苈子30g 桑白皮20g 黄芩15g 侧柏叶20g 仙鹤草20g 蚕砂15g 草河车20g 酒大黄6g 大青叶10g 金银花30g 生甘草6g 水煎服，日一剂。 中药注射剂:活血解毒类:血必净注射液;清热活血类:清开灵注射液;解毒开窍类:醒脑静注射液。 (2)喘脱厥脱:多见于病程的发病5-7天，临床表现为呼及急促，咯粉红色泡沫痰，口唇发绀，皮肤发花，四肢厥冷，胸腹灼热，汗出，尿少，舌红，脉沉细数。 基本上相当于ARDS进展期，出现了呼吸衰竭、休克、多脏器功能衰竭。 治法:清热解毒，扶正固脱 西洋参20g 麦冬15g 五味子10g 山萸肉15g 枳实10g酒大黄6g 水煎服，日一剂。 常用中药注射液:生脉注射液、参麦注射液。 3、气阴两伤，肺络瘀阻:多见于发病后2周，临床表现为低热，乏力，气短，咳嗽，痰少，或痰中带血，口干渴，舌红，少苔，脉弦细数。 肺部胸片、CT多见到肺纤维化表现。 治法:益气养阴，活血通络 基本方药:生脉饮、沙参麦冬汤加减