烧伤患者的护理查房时间：2021.03.02创作：欧阳数查房记录： 患者，男，64岁。因火焰烧伤致全身多处疼痛3+小时由急 诊以“全身多处烧伤”收入住院。二病史：火焰烧伤致全身多处疼痛3+小时。否认药敏史及 既往病史。二现在症：头面部、颈部、胸部、双上肢烧伤后疼痛，局 部水肿，口渴，小便短赤，大便未解。四体格检查：T365CP66次/分R 24次/分BP170/96mmHg 神识清楚，体查欠合作，表情痛苦，被动体位；头面部、颈 部、胸部、双上肢可见烧伤创面，皮肤焦黑，创伤面积约 20%，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；颈软；双肺呼 吸音粗，未闻及干湿罗音，心率66次/分，律齐无杂音，无 病理性杂音；腹平软，左腰背部皮肤肿胀明显，可见皮肤挫 伤，无腹肌紧张，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双 肾区无叩痛，肠鸣音 3 次/分；无移动性浊音。双足背软组 织水肿。双下肢可见皮肤挫伤。创缘正常皮肤稍红肿。舌质 红，苔黄，脉洪。五实验室检查六中医诊断：烧伤（热毒伤津证）西医诊断：全身多处火焰烧伤（头面部、颈部、胸部、双 上肢，20%，深口度） 多发肋骨骨折 L1椎体骨折七中医辨证：患者以全身多处火焰烧伤主症，辨病为烧伤。结合患者目前创面红肿，局部水肿，口渴，小便短赤。舌质 红，苔黄，脉洪。辩证为热毒伤津证。八诊疗计划：1. 普外科护理常规、一级护理、流质饮食，告病重；2. 完善相关检查辅助治疗；3. 予以抗炎、护胃、补液及营养支持等治疗；4. 烧伤清创换药。5. 中医治法：泻火解毒，养阴生津； 方药：黄连解毒汤合清瘟败毒饮：木香 10g青皮 10g茴香 10g枳壳 10g槟榔 10g三棱 10g莪术 10g银花 15g用法：水煎、日一剂、分两次口服九中医护理特色技术运用:湿润烧伤膏，紫草烧伤膏等 十护理诊断及相关性问题1. 皮肤完全性受损与烧伤导致皮肤破坏有关 预期目标：创面得到有效处理，逐渐愈合2. 体液不足与烧伤后体液大量丢失有关 预期目标：血容量恢复，平稳度过休克期3. 营养失调：低于机体需要量与烧伤后营养物大量消耗有 关预期目标：病人营养得到改善，体重稳定4. 有感染的危险与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫 力下降有关预期目标：病人未发生感染的并发症5. 自我形象紊乱与烧伤后毁容肢体残及功能障碍有关 预期目标：病人认同自我，情绪稳定6. 知识缺乏 预期目标：病人能了解疾病相关知识7. 潜在并发症：应激性溃疡 预期目标：病人未发生应激性溃疡十中医护理措施1. 保持呼吸道通畅（1）鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳痰。及时清理呼吸道 分泌物，翻身拍背。（2）吸氧（3）严格掌握并观察记录输液量及速度（4）严格呼吸道管理及无菌技术，正确进行气道内吸引， 每次吸痰时间不宜超过15s，以防机体缺氧。2. 补充液体，维持有效循环(1) 一般遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快 后慢的原则。(2) 观察液体复苏效果观察指标：尿量、心率、末梢循环 精神、中心静脉压等。(3) 做好中心静脉置管的 维护，定时观察穿刺部位皮肤，保持输液通畅。3. 创面的护理(1) 定时翻身，每2h翻身一次。(2 )控制室温于28c32C,湿度70%左右。(3) 适当约束肢体，防止无意抓伤。(4) 采用暴露疗法，创面不应覆盖任何敷料或被单。 要点：保持敷料干燥，保持关节功能位，观察肢端血运，抬 高患肢。4. 感染的护理(1) 严格消毒隔离制度，宜设有层流装置的单人间(2) 严密观察病情，以早期发现和处理烧伤创面感染灶和 脓毒症(3) 做好口腔和会阴护理，防止创面感染(4) 加强各种治疗性导管的护理，严格无菌操作5. 加强心理护理（1）耐心倾听。（2）耐心解释病情及预后。（3）鼓励病人面对现实，乐观对待疾病，增强生活信念， 积极配合治疗。6. 营养支持护理（1）大面积烧伤引起组织破坏加速，体液、蛋白质和能量 持续丢失，烧伤后分解代谢增强，若各种营养素得不到及时 合理的补充，对治疗极为不利，因此，在烧伤治疗中，充分 有效的营养支持疗法能为机体提供创面修复所需要的热能 和各种营养物质，阻止或减少自身蛋白的分解，增加机体免 疫力，促进创面愈合，减少并发症。（2）早期少量进食可促进胃肠功能的恢复，减少肠道细菌 的移位。（3）给予鼻饲肠内营养剂或肠外营养。7. 并发症的观察和护理感染：（1）保持室内空气流通，每日空气消毒两次，每天用 84 消毒液擦拭病房物表，病房备快速手消毒剂，接触患者后均 需严格手消毒。（2）加强观察和创面护理，密切观察体温变化，观察创面 有无脓性分泌物，有无坏死异味。（3）预防褥疮：定时翻身。（4）加强营养支持护理。 应激性溃疡：注意观察胃肠减压是否有咖啡样液体，患者有 无呕吐咖啡色液体或呕血，有无柏油样便。8烧伤分度及面积计算（1）九分法成人小儿头面颈3 3 3（头颈部9）9+（12-年龄）双手双前臂双上臂 5 6 7 （双上肢 18） 9x2=18 躯干前面躯干后面会阴 13 13 1（躯干 27） 9x3=27双臀双足双小腿双大腿 5（6） 7（6） 13 21 （双下肢46） 46-（12-年龄） （女）（2）手掌法 1%烧伤严重程度分类1. 轻度烧伤口度烧伤面积V 9%.2. 中度烧伤口度烧伤面积10% 29%，或皿度烧伤面积v 10%.3. 重度烧伤烧伤总面积30% 50%，或皿度烧伤面积10% 20%,或 口度、皿度烧伤面积不足上述百分比，但并发休克、呼吸道 烧伤或合并较重的复合伤。4. 特重烧伤总面积50%或皿度烧伤面积20%，或已有严重并发症。小儿由于生理上的特点，休克、全身性感染与病死率均明显 高于成人，烧伤严重程度分类是： 轻度烧伤：烧伤总面积 10%，无皿度烧伤。 中度烧伤：烧伤总面积10% 29%，皿度烧伤 5%. 重度烧伤:烧伤总面积30% 49% ,皿度烧伤5% 14%. 特重烧伤：烧伤总面积50%，皿度烧伤15%. 三度四分法：将烧伤分为一度、浅二度、深二度和三度。I度烧伤：仅伤及表皮，局部呈现红肿，又称红斑性烧伤。 有疼痛和烧灼感，皮温稍增高。35d好转痊愈，脱屑而不 留瘢痕。口度烧伤：深达真皮，局部出现水疱，又称水疱 性烧伤。浅口度：仅伤及表皮生发层及真皮乳头层。因渗出较多，水疱较饱满，破裂后创面渗液明显，创底肿胀 发红，有剧痛和感觉过敏，皮温增高。若无感染等并发症， 约2周可愈，愈后不留瘢痕。短期内可有色素沉着，皮肤功 能良好。深口度：伤及真皮层，尚残留皮肤附件。因变质的表层组织稍厚，水疱较小或较扁等，感觉稍迟钝，皮 温也可稍低。去表皮后创面呈浅红或红白相间，或可见网状 栓塞血管，表面渗液少，但底部肿胀明显。若无感染等并发 症，34周可愈，愈后留有瘢痕（注意：从深口度开始留 瘢痕但基本保存了皮肤功能。）皿度烧伤：伤及皮肤全层， 甚至可深达皮下、肌肉、骨骼等。皮肤坏死，脱水后可形成 焦痂，故又称焦痂性烧伤。创面无水疱，蜡白或焦黄，或可 见树枝状栓塞血管，触之如皮革，甚至已炭化。感觉消失， 皮温低。自然愈合甚缓慢，需待焦痂脱落，肉芽生长而后形 成瘢痕。不仅丧失皮肤功能，而且常成畸形。时间：2021.03.02创作：欧阳数