人工流產諮商諮詢轉介服務記錄表一、個案基本資料姓氏稱謂求助者： 流產婦女本人 家屬 ( 關係)出生年月日求助來源： 案主主動聯絡轉介自：婚姻狀況未婚 已婚 分居 離婚適合聯絡時間：早上寡居, 下午聯絡電話, 晚上, 皆可孕產史：GAwks, G, P, SA, AA, 時間（ GA 目前懷孕週數， G 懷孕次數，本次懷孕原因：未避孕 避孕失敗 (方法：P 活產次數， SA 自然流產次數， AA 人工流產次數）) 性交易性侵害其他 ()二、初步諮詢結果 已給婦女高關懷服務團對說帖，不願意接受進一步諮詢、諮商 已給婦女高關懷服務團對說帖，願意接受電話諮詢 已給婦女高關懷服務團對說帖，願意安排見面諮詢或諮商 已預約諮商時間：三、個案目前之態度決定保留胎兒 無法決定決定人工流產，方式：RU486 D&C 引產優生保健法依據：若決定人工流產，乃依據優生保健法第項（請依據下列條款在此填入號數）1. 本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病者2. 本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病者3. 醫學理由足以認定懷孕或分娩有致生命危險或危害身體或精神健康4. 有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞者5. 因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者6. 因懷孕或生產將影響其心理健康或家庭生活者若為第 6 項，請勾選下列原因，可複選經濟因素心理因素小孩夠多婚姻因素（未婚、離婚、婚外）擔心藥物影響胎兒其他 ( 請註明 )填表單位聯絡電話：填表人職稱：醫師護理人員社工 心理師其他注意事項：1. 請務必詳實填寫上述內容2. 填畢，可以電話聯繫人工流產諮商服務中心( 高關懷服務團隊 ) 洽約面談時間或直接傳真07-733-73243. 若無人接聽電話，請留言留下您的名字、服務單位及電話，本中心聽到留言後，會主動與您聯繫。4. 網底部分，醫院診所免填人工流產諮商 /諮詢記錄表個案基本資料姓名：性別：男女年齡：歲懷孕週數：週婚姻狀況：未婚已婚 分居離婚 寡居教育程度：談話次數：第次時間：年月日談話起迄時間：諮商 /諮詢方式：電話諮詢 個別晤談 夫妻或伴侶會談 家庭會談 其他協助事項術前諮詢服務術後諮詢服務 驗孕 告知胎兒發展與孕婦身心變化 確認當事人了解人工流產在身心靈等方面可能造成的變化 告知人工流產醫療資訊 心理支持 經濟扶助 決策諮詢 生活衝擊與因應諮詢 避孕諮詢服務 轉介諮商 (請登記轉介諮商登記簿 )個案電話：適合面談時間：地點： 轉介其他資源（請註明）個案電話：適合面談時間：地點： 其他（請註明）內容摘要：術前諮商服務術後諮商服務 情緒安撫 討論自我照顧需求 協助分析事後可能造成之種種困擾及因應措施 悲傷輔導 鼓勵家人或伴侶接受諮商 鼓勵思考未來問題之預防 討論避孕措施並提供資訊 兩性關係之處理 討論生涯計畫 鼓勵思考未來問題之預防 討論避孕措施並提供資訊 討論當事人身邊可運用資源 轉介其他資源（請註明）個案電話：適合面談時間：地點： 其他（請註明）結果：繼續諮詢轉介諮商繼續諮商結案追蹤轉介其它單位填表人職稱：醫師護理人員社工心理師其他