第十一章 临床行为疗法 本章要介绍的是两种在临床上运用较多的行为矫正方法，一是厌恶疗法，主要用于重复、刻板出现的行为；二是系统脱敏法，这种方法主要适用于焦虑、恐惧行为或者焦虑症、恐怖症的治疗。第一节 厌恶疗法一、厌恶疗法的概念及其基本原理（一）厌恶疗法的概念所谓厌恶疗法（aversive therapy），也称为厌恶技术（aversive techniques），指的是应用经典条件反射的原理，运用厌恶刺激对个体不良行为进行矫正，促使个体行为发生改变的一种方法。例如，运用厌恶疗法治疗患者对儿童的性骚扰行为。通过让患者观看儿童裸体的图片引发个体的性反应，同时给予患者厌恶刺激如闻难闻的气味，直到患者在观看儿童裸体图片时不会再产生性反应，而是产生恶心感。在日常生活中，人们有时也会运用这一方法来矫正个体的某些行为。比如，在为婴儿断奶的时候，妈妈在自己的奶头上涂上辣椒粉或者其他吃起来很苦的东西如黄连，这样，每当婴儿吸妈妈奶的时候，马上就会吃到辣椒粉或者黄连之类的东西，吃过一、两次之后，婴儿就不敢再吃了。这个过程实际上就是运用了厌恶疗法的原理。（二）厌恶疗法的基本原理由于厌恶疗法采用厌恶刺激去对付原来的不良行为，因此也被称作为是“以毒攻毒”的矫正方法，之所以厌恶疗法能对个体的行为产生作用，其依据的原理是反应性的条件反射理论，即经典条件反射理论。对于行为当事人来说，个体所出现的不良行为是一种无条件的反射。在前面所介绍的对儿童性骚扰行为的治疗中，患者对儿童裸体图片所产生的性反应就是一种无条件反射，儿童裸体图片同时也成为了个体性反应的强化物，但这种性反应却是错误的，因此，儿童裸体图片成为了一种不良强化物。另外，个体对厌恶刺激所产生的厌恶反应也是一种无条件反射，比如，让个体闻难闻的气味，个体就会产生恶心的感觉，这也是一种无条件反射。厌恶疗法要通过不良强化物与厌恶刺激的反复结合，使得不良强化物逐渐失去强化作用，同时诱发出和厌恶刺激相同的反应，从而达到制约不良行为、改变不良行为的目的。在此例中，研究者通过儿童裸体图片与难闻气味的结合，让患者不再对儿童的裸体图片产生性反应，从而达到治疗的目的。在行为干预中，厌恶疗法常常是万不得已才采用的一种矫正方法。在过去的20年中，此种方法被采用得很少，而且即使被采用，也常常因为患者和家长的反对而中途放弃。其原因主要在于，在厌恶疗法程序中，训练者是依靠厌恶刺激的使用来达到行为改变的目的，因此不可避免地会使个体产生负面的情绪。另外也与厌恶疗法的治疗过程比较复杂有关。厌恶疗法的使用对矫正者有较高的要求，不仅要求矫正者对行为矫正的原则和实施过程有很好的把握，同时也要求矫正者接受过非常正式的督导下的行为矫正培训以及诊所内开展干预的工作经验（Cooper， Heron，Heward，2007）。二、厌恶疗法与惩罚在实际操作中，由于厌恶疗法与惩罚都使用厌恶刺激来改变个体的行为，且实施过程有相似之处，因此会让人产生一些错觉，以为厌恶疗法就是惩罚，但实际上，两种技术在本质上是截然不同的。其主要的区别体现在以下几点：（一）所依据原理的不同从依据的原理来说，厌恶疗法与惩罚所依据的原理是不同的，前者所依据的是经典条件反射的原理，要求将两个刺激物（不良强化物与厌恶刺激）进行紧密结合，继而促使引发不良行为反应的刺激物能够产生与厌恶刺激相同的反应。而惩罚所依据的原理是操作条件反射，其对行为产生的作用是通过行为结果而发生的，当个体做出某个行为之后，给予厌恶刺激或者不再享受正强化物，继而使个体的行为减少或者消失。（二）实施的过程不同在厌恶疗法中，厌恶刺激与不良强化物或者不良行为等几乎是同时出现的，通常是不良强化物或者不良行为出现的同时厌恶刺激马上出现，通过两者的反复结合，使得厌恶刺激所产生的厌恶反应也迁移到不良强化物或者不良行为上，从而导致行为的改变。而惩罚是在个体出现不良行为之后，再给予厌恶刺激或者剥夺其正在享受的正强化物，以此来消除不良行为。因此，从时间的角度来讲，两者是有所不同的。实施的过程不同还体现在：厌恶疗法的使用过程中治疗者往往要指导个体主动地去从事伴随厌恶刺激的不良行为，比如，在上述案例中，治疗者主动地让患者看有关儿童裸体的图片，因此，患者不良行为的出现在一定程度上是被动的，是由治疗者所引导的。但是在惩罚程序中，个体是主动地产生不良行为，随后才受到惩罚的。（三）产生的结果不同采用厌恶疗法所产生的结果主要在于减少从事不良行为所得到的强化作用，比如，当患者看到儿童裸体的图片时，感受到的不再是兴奋的感觉，而是体会到由难闻的气味所带来的恶心感，因此，厌恶疗法让从事不良行为的个体体验到的是由厌恶刺激所引起的不舒服感，而惩罚则让个体为自己的不良行为直接付出一定的代价。因此，之所以产生效果两者的途径有所不同。三、厌恶疗法的类型厌恶疗法在具体的实施过程中有以下几种基本的类型：（一）一般厌恶疗法一般厌恶疗法即实物性厌恶疗法。在一般厌恶疗法中，个体所体验到的不良强化物与厌恶刺激都是真实的。在实施过程中，要求不良强化物与厌恶刺激多次重复配对出现，使不良强化物逐渐失去强化作用，同时诱发出和厌恶刺激相同的反应。前面所提到的治疗患者对儿童性骚扰行为的方法就是一种一般的厌恶疗法。在这个例子中，患者需要真实地观看儿童裸体的图片，也要真实地体验到难闻气味所带来的恶心感。在心理学的治疗历史中，一些研究者曾经用一般厌恶疗法帮助吸烟者戒烟、酗酒者戒酒。比如Wilson、Oleary（1980）对烟盒进行了特殊设计，使得抽烟者一打开烟盒，就会遭受电击，而且电击强度也可以进行调整。他们的研究发现，烟盒打开时受到的电击强度越强则抽烟率也就越低。美国普林斯顿精神神经病医院研究所的人员也曾经发明过一种机器用于帮助吸烟者戒烟。当个体坐在这个机器面前，并用放在机器中的打火机点燃香烟。当个体点完香烟将打火机放回原来的位置，此时就会自动启动开关，装在机器内部烟筒里的烟就对着个体的鼻尖大量排出，抽烟者就会被熏得眼泪直流，且不断咳嗽，非常难受。此时，抽烟者需要做的就是将香烟在烟灰缸里拧熄，弄熄香烟时所加的压力正好使另一个自动开关门打开，就会有新鲜的薄荷味道的空气大量排出，烟也不见了，戒烟者的不舒服感也会逐渐消失。实验者就是通过这一厌恶疗法和区别强化的程序，来帮助抽烟者戒掉抽烟的不良习惯。我国赵耕源（1987）曾经运用橡皮筋的方法来治疗一位13岁女中学生的强迫观念。在该案例中，这名女中学生两年来总是一见到男性就出现可能与其谈恋爱、结婚的看法，虽然明明知道不可能，但是脑海中总是不由自主会出现这些念头，无法控制，严重影响到其生活和学习。另外，凡是到商店去或者经过商店的门口，都会产生被售货员说少付了钱的想法，明明知道不会发生这种事情，却无法控制，以致非常害怕去商店。心理学家对其病情进行详细分析之后决定采用厌恶疗法对其进行矫正。其具体方法是：预先在当事人左手腕上套一根橡皮圈，当见到男性或者经过商店出现上述强迫性观念时，要求当事人用力拉弹橡皮圈，每次拉弹要求一定要产生痛感，直到强迫观念消失为止，并要求当事人每天做好记录。结果发现，第1周，每天出现上述强迫观念3-6次，每次拉弹橡皮圈在最初3天达到30-50次，以后3天下降到拉弹3-5次；第2周，每天出现强迫观念2次，要求拉弹橡皮圈2-5次；第3-8周，每天有1次强迫观念出现，要求拉弹橡皮圈5-10次；从第9周的第3天开始，强迫观念不再出现，橡皮圈也就从手腕上去掉了，偶尔有轻微的关于性的想法，也很容易被控制，且很快地就消失了。之后，对其跟踪观察了3个月的时间，该女中学生强迫观念没有再出现，治疗取得了很好的效果。（二）运用符号表征的厌恶疗法在一般厌恶疗法中，个体需要实际体验或者感受到不良强化物和厌恶刺激。而在运用符号表征的厌恶疗法中，个体体验的不良强化物是一种符号表征，而不是实际强化物本身，例如图画、幻灯片和录像、电影资料等符号表征，也可以是用语言或文字来唤起个体对不良强化物的听觉、嗅觉、触觉以及运动感觉等其他内部的表象。比如，如果让个体戒烟的话，不是像前面程序中所介绍的让个体真的去抽烟，而是采用让个体观看别人抽烟的镜头、阅读有关别人抽烟的文字描述或者浏览一包包香烟的图片，来引发其烟瘾；如果让个体戒酒的话，可以让个体看别人喝酒的镜头、看很多酒瓶子的照片或者图片、让其听别人喝酒时酒滑下喉咙时咕噜的声音或者其他人喝酒猜拳时的吵闹声，来引发其产生酒瘾。在本章开头所介绍的关于治疗患者性骚扰的案例，实际上采用的就是这种符号表征的治疗方式。治疗者让患者所看的是儿童裸体的图片，而不是真的让其去摸儿童的身体。在这一类型的厌恶疗法中，不是实际的不良强化物与厌恶刺激多次配对，而是不良强化物的符号表征与厌恶刺激多次配对，促使个体在思想上对不良强化物逐渐失去好感，并诱发出和厌恶刺激所引起的相同的反应。比如，有研究者曾经使用这一符号性厌恶疗法成功地减轻了一位年轻人的吸毒行为（参见吕静，1992）。该年轻人由于每周要打好几针吗啡，因此感到非常痛苦。在采用这一方法进行治疗时，治疗者首先让该年轻人生动地想象吗啡注射的五个步骤。每当年轻人产生某一步骤的生动表象时就告诉治疗者，此时治疗者马上给予年轻人电击，电击一直持续到年轻人表示头脑中关于吗啡注射的视觉表象消失为止。每一疗程3此治疗，每个星期2个疗程，在开始的16个疗程中，每一步骤都给予电击，然后改为间歇电击。经过跟踪发现，该治疗方案很好地治愈了年轻人吸食吗啡的不良行为。相比一般厌恶疗法，运用符号表征的厌恶疗法具有以下几个优点。1、符号表征的厌恶疗法更容易实施。运用符号表征的厌恶疗法比一般厌恶疗法更容易实施。厌恶疗法的使用要求每次都进行不良强化物和厌恶刺激的结合，但是在很多情况下，我们不可能每次都真实地呈现不良强化物，比如不能每次让酗酒者喝酒、吸烟者抽烟、吸毒者真的吸食毒品，因此，可以采取用录像、录音、图片、幻灯片、照片等符号表征的形式来替代各种实物。而且录像带、录音带、图片、幻灯片以及照片等资料很容易保存，也能够在需要的时候随时调用，因此应用范围更广。2、符号表征的厌恶疗法更能适应个体的需要。在符号表征的厌恶疗法的实施中，可以根据个体的特点和需要不断更换不良强化物的符号表征形式，比如在开始的时候采用很容易诱发表象的录像材料，逐渐地改用图片、文字等材料，使治疗发挥更好的效果。3、符号表征的厌恶疗法程序更容易被控制。在符号表征的厌恶疗法的实施过程中，矫正者能够更容易按照特定程序来控制不良强化物符号表征与厌恶刺激的结合。矫正者可以根据患者行为的变化让符号表征以特定的间歇或持续时间的形式与厌恶刺激相结合，也就是说，厌恶刺激与不良强化物的结合，可以是每次都结合，也可以是间歇式的结合，运用符号表征的形式有利于矫正者对之进行更精确的控制。4、符号表征的厌恶疗法可避免由真实不良强化物所引起的问题。在治疗过程中运用不良强化物的符号表征，可以避免运用真实的不良强化物所可能引起的各种问题，比如，如果每次都吸食毒品，可能会引发患者对毒品更多的依赖。（三）想象性的厌恶疗法想象性的厌恶疗法也称内部敏感法或内隐的厌恶疗法。这种厌恶疗法的实施不仅要求个体在想象中体验不良强化物，而且还要在想象中体验厌恶刺激，即厌恶刺激也是不真实的。在这一过程中，不良强化物与厌恶刺激的结合都是只发生在个体的想象中，都不是真实发生的。通过个体在头脑中想象不良强化物，同时想象厌恶刺激，使得个体在体验不良强化物时所产生的反应是厌恶刺激所引发的厌恶感觉，从而让不良强化物的强化效果消失。有人曾经运用想象性的厌恶疗法来矫正吸烟者吸烟的不良习惯（参见吕静，1992）。让个体生动地想象下列情景：在饭馆里，吃完饭后点燃一支烟，吸上一口，然后就突然地感到不舒服，呕吐起来，吐到自己身上、桌子上，甚至同桌吃饭的人身上，且一直吐到自己胃里再也没有食物为止，并想象自己呕吐时旁边的人是如何用一种惊奇、讨厌的