肝积、鼓胀（肝硬化）诊疗方案【定义】肝积，是指以右胁下积块及腹胀纳差为主要表现的病症，西医学中的肝硬化代偿 期属该病症范畴。鼓胀，是指腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要表现为病症，西医 学中的肝硬化失代偿期属该病症范畴。【诊断标准】一、中医证候诊断标准：参照“普通高等教育“十一五”国家级规划教材”新世纪（第 二版）中医内科学（一）、中医辨病依据：肝积：右胁下积块。鼓胀：腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露。（二）、中医辨证依据：1、气滞湿阻证 辩证依据：腹部胀大，按之不坚，胁下胀满或疼痛，纳呆食少，食后作胀，嗳气后稍 减，或下肢微肿，舌苔白腻，脉弦细。病因病机：情志刺激致肝脾受损，肝病则疏泄不通，气机阻滞，进而横逆乘脾，脾失 运化，水湿内生，水停腹中发为本病。病位：肝脾，病性属于本虚标实。2、湿热蕴结证 辩证依据：腹大坚满，脘腹绷急，外坚内胀，拒按，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩 大便秘结或溏垢，或有面目肌肤发黄，舌尖边红，苔黄腻或灰黑而润，脉弦数。病因病机：嗜酒无度，或过食肥甘厚味，酿湿生热，蕴聚中焦，清浊相混，壅阻气机 水谷精微失于输布，发为本病。病位：中焦，病性属实。3、肝脾血瘀证 症状：腹大坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹剌痛拒按，面色晦暗，头颈胸臂等 处可见红点赤缕，唇色紫褐，大便色黑，肌肤甲错，口干饮水不欲下咽，舌质紫暗或边有 瘀斑，脉细涩。病因病机：酒食不节或情志刺激，虫毒感染致肝脾受损，肝失疏泄，气机阻滞，进而 横逆乘脾，脾则运化失健，水湿内生，久则气血凝滞，隧道壅塞，瘀结水留于腹中而发病 病位：肝脾，病性属于本虚标实。4、脾肾阳虚证 辩证依据：腹大胀满，形如蛙腹，撑胀不甚，朝宽暮急，面色苍黄，胸闷纳呆，便溏 畏寒肢冷，浮肿，小便不利，舌质色淡，舌体胖边有齿痕，苔厚腻水滑，脉沉弱。 病因病机：酒食不节，情志刺激，虫毒感染等致肝脾先伤，肝脾久虚，病延及肾，肾 火虚衰，不但无力温助脾阳，蒸化水湿，且开阖失司，气化不利，而致阳虚水盛，水停腹 中而发病。病位：肝脾肾。病性为本虚标实，以虚为主。5、鼓胀出血证 辩证依据：轻者齿鼻出血，重者病势突变，大量吐血或便血。症见腹部胀满，胃脘不 适，吐血鲜红或大便油黑，舌红苔黄，脉弦数。病因病机：鼓胀病后期肝脾肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛。络脉瘀损，气虚无以 摄血，脾虚无以统血，瘀血阻滞，血不循经，而致出血甚至大出血。病位：肝脾肾.病性属本虚标实，虚实夹杂，以虚为主。6、鼓胀神昏证 辩证依据：神志昏迷为鼓胀晚期恶候。症见高热烦躁，怒目狂叫，口臭便秘，溲赤尿 少，舌红苔黄，脉弦数。病因病机：鼓胀病后期肝脾肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛，或邪从热化，蒸液生 痰，内蒙心窍，或引动肝风，或气阴耗竭，由鼻转脱，发为神昏痉厥。病位：肝脾肾。病性属于本虚标实，以虚为主。二、西医诊断西医诊断依据：参照“普通高等教育“十五”国家级规划教材”第 7 版内科学。 症状：腹胀、厌油、纳差、或恶心呕吐、黑便、小便少。既往史：病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史。 体征：皮肤粘膜黄染、腹部膨隆、可见蜘蛛痣等。 辅助检查：肝功能试验有血清白蛋白下降、血清胆红素升高及凝血酶原时间延长等提示肝 功能失代偿。内镜检查件食管-胃底静脉曲张、CT、超声检查符合肝硬化腹水等改变。 【鉴别诊断】一、中医鉴别诊断：1、水肿 鼓胀与水肿均可出现下肢浮肿。鼓胀早期为气血水结于腹中，以腹部长大为主， 下肢浮肿不明显。水肿多从眼睑开始，继而延及头面及肢体，或下肢先肿，后及全身。水 肿较甚者亦可伴见腹水。2、气鼓 气鼓与鼓胀均可表现为腹部膨隆。气鼓虽腹部膨隆，但嗳气或失气则舒，腹部按 之空空然，叩之如鼓。鼓胀腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿。 二、西医鉴别诊断：1、慢性肾小球肾炎 二病均可表现为腹腔积液，下肢水肿。慢性肾小球肾炎初期多表现为 眼睑浮肿，继而出现头面、四肢水肿、腹腔积液，尿常规检查可见红细胞，蛋白，血肌酐 升高。肝硬化腹水多表现为腹腔积液，下肢浮肿，尿常规检查多无异常。2、肝癌 肝癌晚期也可出现腹腔积液，但肝癌多有腹痛，腹腔积液多为血性腹腔积液， 肿瘤标志物可见AFP、CEA升高，腹部CT、超声可见肝脏体积增大占位。肝硬化腹腔积液 多为淡绿色，肿瘤标志物不高，腹部CT、超声可见肝脏体积缩小无占位。【入院检查项目】一、必需的检查项目1、血常规2、尿常规3、大便常规+潜血4、凝血功能5、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、 C 反应蛋白6、肝炎标志物7、血清肿瘤标志物、甲胎蛋白（AFP）8、心电图9、胸部 X 线片10、腹部超声或腹部 CT二、可选择的检查项目：1、根据病情需要而定，如血型、血氨、梅毒、艾滋、HBV-DNA或HCV-RNA定量、或MRI平 扫+增强等。2、腹腔穿刺术及腹水检查：根据病情需要可行腹腔穿刺术，对腹水量不大或肥胖患者行超 声腹水定位，并选择腹水常规、生化、腹水细胞培养及病理检查等。【治疗方法】一、一般治疗：1 、休息，戒酒，畅情志。2、饮食：以高热量、高蛋白质、维生素丰富而易消化的食物为主。建议每天喝鲫鱼汤。肝 性脑病时限制蛋白质，腹水时应少盐或无盐。二、中医药治疗（一）辨证选择口服中药汤剂或丸剂1、气滞湿阻证治法；疏肝理气，除湿散满。方药：柴胡疏肝散加减。柴胡 10g白芍 30g枳壳 15g香附 15g郁金 15g川芎 15g茯苓 30g猪苓 30g泽泻 30g甘草 5g一日一剂，水煎共取汁 600毫升，一日三次，每服 200 毫升湿热蕴结证治法：清热利湿，攻下逐水。方药：三仁汤加减杏仁 15g薏苡仁 30g白蔻仁15g 厚朴15g法夏 15g滑石 30g通草15g黄芩15g茵陈 15g栀子 15g大黄 10g甘草 5g一日一剂，水煎共取汁 600毫升，一日三次，每服 200 毫升肝脾血瘀证治法：活血化瘀，行气利水。方药：调营饮加减。赤芍 20g川芎 15g当归15g莪术15g延胡索 15g槟榔 10g瞿麦15g葶苈子 15g桑白皮 15g丹参 30g大黄 10g三七15g一日一剂，水煎共取汁 600毫升，一日三次，每服 200 毫升脾肾阳虚证治法：湿补脾肾，行气利水。方药：桂附理中汤加减制附子 10g桂枝 10g党参15g白术15g干姜 20g茯苓 50g猪苓 30g泽泻 30g牛膝 30g三七 20g甘草 5g一日一剂，水煎共取汁 600毫升，一日三次，每服 200 毫升2、3、4、5、鼓胀出血证治法：清胃泻火，化瘀止血。方药：科室自拟“止血固脱汤”。大蓟20g小蓟20g侧柏叶20g茜草根20g白茅根30g白及30g槐花15g丹皮15g黄芩15g大黄10g党参15g五味子30g甘草 5g一日一剂，水煎共取汁600毫升，一日三次，每服200毫升。本病出血一般出血急且量大，不予以中药口服，以西医治疗为主。若气随血脱，可予以参麦 150ml 每日一次静滴，出血量少且较稳定时可予以中药口服。6、鼓胀神昏证治法：清心开窍。方药：用醒脑静注射液20-30ml每日一次静脉滴注。二）辩证选用中成药如果病久兼瘀证，可选用血栓通或血塞通注射液 400mg 静滴 每日一次。（三）针灸治疗1、气滞湿阻证选穴：水道、合谷、太冲、三阴交、丰隆、内关2、湿热蕴结证选穴：水道、合谷、太冲、三阴交、上巨虚、下巨虚3、肝脾血瘀证选穴：水道、合谷、太冲、三阴交、血海、中脘4、脾肾阳虚证选穴：水道、合谷、太冲、三阴交、关元、阳陵泉5、鼓胀出血证选穴：水道、合谷、太冲、三阴交、百会、血海6、鼓胀神昏证选穴：水道、合谷、太冲、三阴交、人中、百会（四）其他疗法：可行穴位敷贴、热奄包、拔罐、中药外敷等外治治疗。三、西医治疗：（一）口服药：1、利尿药：螺内酯每天40mg+呋塞米每天20mg每天2-3次口服，最大剂量螺内酯每天 400mg、呋塞米每天160mg。2、长期服用普萘洛尔 10mg 起，每天三次， 逐渐增强普萘洛尔剂量致最大耐受量（心率 降低后不低于基础心率的 75%）降低门静脉压力。3、并发肝性脑病服用服用乳果糖。（二）静脉用药：1、支持治疗:静脉输10%葡萄糖250ml+50%葡萄糖60ml+维生素C 3.0g+维生素B6 0.2g+ 氯化钾5ml+胰岛素16u （血糖高时使用）+ATP40mg+维生素k1 30mg+辅酶A 100ug病重选 用复方氨基酸、白蛋白、血液。2、门冬氨酸鸟氨酸注射剂7.5或10g bid。对于并发肝性脑病可将门冬氨酸鸟氨酸注 射剂量增至每天40g。支链氨基酸250ml ivgtt qd。并发肝性脑病时可予以乳果糖1包tid。3、有腹水口服利尿药效果不佳，可将呋塞米改为静脉推注。4、并发腹膜炎:头孢哌酮他唑巴坦注射剂 2.0g3.0g 每天二次或头孢唑肟注射剂 2.0g3.0g每天二次或帕珠沙星注射剂0.3g每天二次或氨曲南注射剂1.5g每天二次。5、食管胃底静脉曲张破裂出血：每天输奥曲肽0.6g1.2g连用3-7天收缩血管止血， 同时给予云南白药0.5g1.0g tid po 1/10000去甲水50ml tid po6、对于白蛋白明显减低者可每天静脉给予白蛋白 5-10g。7、肝肾综合症的治疗可输注右旋糖苷250ml和白蛋白每天5-10g。（三）外用:水晶丹辩证外敷。（四）其他治疗：肝性脑病：白醋50ml+生理盐水100ml灌肠，每天4-6次。对于张力性 腹水，可采用放腹水方法。一次放腹水 4-5 升可不必输白蛋白，如果更大量放腹水，每增 加放1L腹水可静脉给予8-10g白蛋白。食管胃底静脉曲张破裂出血：内镜下止血等治疗。 （五）改善肝脏微循环：参芎葡萄糖液 200ml 每日一次。【护理调摄与预防】1、气滞湿阻证 注重情志调护，疏导情绪，饮食宜清淡，少食肥甘厚味，以防阻碍气 机。2、湿热蕴结证 保持大便通畅，平时可食蜂糖或缓泻剂，指导患者每天饭后做顺时针 腹部按摩，促进肠蠕动。3、肝脾血瘀证 饮食给予行气活血之品，如山楂、果茶等，忌食煎炸、粗糙、硬固之 品，戒烟酒，出血者禁食。4、脾肾阳虚证 多少葱、姜、蒜类燥热食品，艾灸关元、神厥、中极穴，以理气消胀 或施以热敷。5、鼓胀出血证 嘱患者禁食，遵医嘱给予云南白药、白芨粉口服。6、鼓胀神昏证 给予高热量、低蛋白饮食，密切监测生命体征。【难点分析与解决思路】 一、高蛋白饮食与肝性脑病的矛盾1 、肝功能代时期：无需限制蛋白质的摄入，但也不提倡过高蛋白质饮食。因为蛋白质 的吸收与肝脏合成有一定的限度，血浆蛋白水平并不与蛋白质摄入成正比。2、肝功能失代偿期或有门-体静脉分流者，蛋白质摄入控制在0.5G/KG/d, 般成人 每日不超过50g,应以植物蛋白为主。3、肝性脑病者应暂时禁食蛋白。待血氨接近正常或病情稳定后逐渐增加蛋白质摄入量。 但一般每日不超过25g。4、病情需要，一定要补充蛋白质者可静脉给予人体白蛋白。静脉途