心衰患者剖宫产不同麻醉方法的比较【摘要】目的对心衰患者剖宫产不同麻醉方法的选择。方法48例心衰患者行剖宫产，根据麻醉方法不同分为三组，每组16例。组腰硬联合麻醉，组硬膜外麻醉，组局部麻醉。观察三组患者产前产后心衰症状的变化，产后5min新生儿Apgar评分、羊水浑浊度及新生儿预后、产妇产后出血等情况。结果、组患者麻醉后心衰症状改善，呼吸循环功能渐趋稳定，病人术中平稳；组患者1例胎儿娩出后出现急性肺水肿，2例产后5min新生儿Apgar评分低于3分，气管插管清理呼吸道并辅助呼吸，情况好转后拔管送儿科新生儿温箱观察治疗，1例新生儿死亡；组羊水混浊度产后出血均多于、组。结论腰硬联合麻醉、硬膜外麻醉均适于心衰剖宫产麻醉，而局麻对母子有一定影响。 【关键词】 心衰剖宫产；腰硬联合麻醉；硬膜外麻醉；局部麻醉妊娠晚期合并心衰为产科急危症，因病人心功能低下，组织细胞缺氧，胎盘供血不足，胎儿宫内窘迫，严重威协母婴的安全，是围产期母婴死亡的重要原因之一1。2001-2008年我们总结类似患者48例，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料：48例产妇年龄23-33岁，妊娠34-37周已临产。因妊娠晚期出现心慌、气喘、端坐呼吸、下肢浮肿、肺部啰音，合并子痫抽搐、妊高症、脐绕颈、胎儿宫内窘迫等症状，急诊行子宫下段剖宫产术终止妊娠。根据麻醉方法不同分为三组，组腰硬联合麻醉，组硬膜外麻醉，组局部麻醉。其中因风湿性心脏病、二夹瓣狭窄和主动脉瓣关闭不全或狭窄8例，先天性心脏病10例，妊高症28例，心肌炎2例。术前均经吸氧、强心、利尿、扩血管等药物抗心衰治疗，患者症状有所缓解，但手术麻醉风险还较大，又不得不行剖宫产，征得家属同意后签字方可实施手术麻醉。1.2 麻醉方法：患者术前30min肌注苯巴比妥钠100mg，东莨菪碱0.3mg，入手术室后即刻吸氧，监测BP、HR、SPO2、ECG等。局麻下行桡动脉穿刺置等监测有创动脉压，右颈内或颈外静脉穿刺置入双腔中心静脉导管，平衡液输注。、组麻醉穿刺均取上半身抬高，左侧卧位穿刺，穿刺间隙，取L2-3，穿刺成功后，组经腰穿刺针注入0.5%重比重布比长因7.5-10mg，10s注完，向头端置硬外管2-5cm，硬膜外用药选择2%利多比因10ml+0.75%布比长因10ml混合液，麻醉平面控制在T6以下;组0.5%利多长因60-80ml，逐层阻滞。胎儿娩出后给予静脉氟芬合剂2-4ml或度泠丁50mg的强化麻醉，术中根据患者心衰情况继续给西地兰、多巴胺、吷噻米、硝酸甘油等药物强心、利尿、扩血管治疗2。术后，、组采用硬膜外镇痛（0.75%布比卡因30ml+芬太尼0.7-1.0mg+生理盐水止100ml）2ml/h，组采用静脉泵（芬太尼1.0mg-1.2mg+昂丹司琼8mg+生理盐水止100ml）2ml/h泵镇痛。1.3 监测指标：术中记录麻醉前后、切皮、经腹、胎儿娩出前后、呼吸循环等，并观察患者心功能改善情况，产后5min新生儿Apgar评分，产妇及新生儿死亡率，羊水及产后出血等。2 结果 、组患者麻醉后心衰症状均有所改善，能平卧接受手术，术中病人安静。、组麻醉阻滞完全时间分为（3.61.8）和(15.03.6)min(P0.01)，组有2例患者脊麻后麻醉平面低于T6，经硬膜外给布利合剂麻醉阻滞完全。组硬膜外布利合剂用量10-15ml，有2例患者穿刺不顺利，但置管后阻滞满意。组麻醉效果不太满意，病人手术过程有烦躁、呻吟，心衰症状改善不明显，并有加重趋势。1例病人在胎儿娩出后出现呼吸困难、SPO2下降，立即面罩加压给氧、辅助呼吸，并积极抗心衰治疗，给镇静镇痛药加深麻醉，待手术结束后，患者一般情况良好，SPO2 95%以上送回病房。48例患者术后均痊愈出院。 、两组产后5min新生儿Apgar评分8-10分，新生儿全部成活；组3例产后Apgar评分低于3分，给予气管插管吸出分泌物，辅助呼吸，待平稳后送儿科新生儿温箱观察治疗；1例新生儿吸入性肺炎、心衰而死亡。、两组患者羊水浑浊度°以下，未出现明显产后出血；组患者羊水浑浊度°以上，2例患者产后出血大于500ml。3 讨论 本资料显示，腰硬联合麻醉及硬膜外麻醉均适用于此类病人。因麻醉阻滞平面血管扩张，心脏前后负荷减轻，同时抑制交感应激反应，避免衰竭心脏进一步加负，减少耗氧量，增加了氧供。、两组患者麻醉后均表现为平静，呼吸频率、心率减慢，中心静脉压降低，血压平稳，心衰症状缓解，未出现严重低血压。过去认为腰硬联合麻醉易出现广泛平面，对血液动力学影响大，不适宜心衰患者麻醉。本资料显示布比卡因腰麻，只要注意用量、体位、推药速度，很少出现麻醉平面过度广泛及严重血液动力学的波动。组病人均是在患者上身抬高，左侧卧位下注药，推注速度1ml/2-5s，病人麻醉后血液动力学稳定，有1例病人麻醉平面偏窄，由硬膜外弥补完成手术麻醉。心衰患者硬膜外静脉曲张、硬膜外置等易误入血管而产生毒性反应，而加重心衰，甚至出现不堪设想的后果，而腰硬联合麻醉用药量少，效果确切，起效快，迅速改善病人心脏后负荷而改善患者心衰症状。因此，我们认为更适用于晚期妊娠合并心衰患者麻醉。局部麻醉镇痛不完善，不能消除术中应激反应及患者交感神经系统兴奋，组患者术中心衰症状及胎儿宫内窘迫有加重趋势，与、组相比，病人安静度、羊水浑浊度、产后出血及产后5min新生儿Apgar评分差异均有统计学意义。有1例患者胎儿娩出后出现急性肺水肿需要紧急处理，说明局部麻醉不适宜此类病人麻醉。腰硬联合麻醉、硬膜外麻醉均适宜于晚期妊娠、合并心衰患者的麻醉处理，而腰硬联合麻醉较硬膜外麻醉用于此类病人有更多的优点，起效快、用药量少、阻滞好，对循环呼吸干扰少。它不仅消除分娩中的疼痛和心动过速，同时也避免了在分娩中正常出现的心输出量和每博量的增加，同时也消除了下坠的反射。但对有严重主动脉辨狭窄病人除外，此类患者即便短暂低血压都可导致严重冠脉低灌注、心律失常，甚至心脏停博。与丁卡因相比，布比卡因毒性低，潜伏期短，不易透过胎盘，更适合产科麻醉。【参考文献】 1Holderoft A, Thomas TA. Principle and practices of obsteritic.anesthesiaM.London:Blackwell Science,1999.403-411.2鲁爱民，李太富.妊娠合并心衰患者剖宫产术的麻醉处理J.临床麻醉学杂志，2000.248.作者：夏德琴，李荣宁作者单位：宁夏固原市人民医院，宁夏 固原 756000