申明書委託者 :茲向景明化工股份有限公司委託進口試劑一批，預計使用廠牌型號、品名、用量與包裝如下表，此試劑用於實驗步驟，並非使用於人體與動物實驗上，亦非製成藥品使用於人體與動物上，如有錯誤由具申請商號自行負責，決無異議，合具切結為憑。廠牌型號品名數量包裝具切結商號：(蓋章)負責人：地址：中華民國年月日說明：申請書上所填各擬定藥品名稱（中英文品名）應均予並列填入