申明書委託者 :茲向景明化工股份有限公司委託進口試劑一批,預計使用廠牌型號、品名、用量與包裝如下表,此試劑用於實驗步驟,並非使用於人體與動物實驗上,亦非製成藥品使用於人體與動物上,如有錯誤由具申請商號自行負責,決無異議,合具切結為憑。廠牌型號品名數量包裝具切結商號:(蓋章)負責人:地址:中華民國年月日說明:申請書上所填各擬定藥品名稱(中英文品名)應均予並列填入
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