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治疗性沟通案例及评析案例简介 乳腺癌术前患者患者,女,46岁,麻醉科医生,大学文化程度,丈夫为外科医生,育有一女一子。 患者神清、精神可,浅表淋巴结未触及肿大,右乳外上象限可触及一约3cm3cm大小质地较硬肿块,2010.11.18 在我院门诊行乳房钼钯摄片。提示:右乳内上象限病灶,考虑乳腺癌可能,既往有冠心病及糖尿病病史。 Stage 1 交际性沟通 建立关系、收集一般信息沟通要素时间 2010.11.20, 9:30am 参与人物 患者、护士 沟通情境 患者坐卧,表情放松。护士坐在床旁。同病房无探视人员,病房无正在进行的检查、治疗及护理操作,噪音较小。信息来源 病历;医生;患者本人;家属沟通时长 20 min 沟通内容姓名代码 MHF 年龄 46岁 性别 女 婚姻状况 已婚 文化程度 大学 职业 医生 家庭主要成员及职业 丈夫(医生)、儿子(会计)、女儿(医生) 家庭所在地 城镇 经济负担 大; 中; 小住院期间主要陪护人员 丈夫 患者对护士的信任度评估 ( 3) 0 1 2 3 4 非常不信任 非常信任 患者与护士的合作程度 ( 4 ) 0 1 2 3 4 非常不合作 非常合作沟通过程(略):护士自我介绍,了解患者一般信息,建立与患者之间的信任。自我小结(以具体案例形式在总论里体现)本次治疗性沟通系统之人际性沟通系在入院接待时进行,取得患者的信任,同时患者合作程度较高,愿意与护士进行交流,本次沟通较顺利,而且与患者建立了良好的关系。 Stage 2 评估性沟通 评估患者心理、生理、社会支持现状及存在主要问题沟通要素时间 2010.11.21, 10:30am 参与人物 患者、护士 沟通情境 患者坐卧,表情焦虑。护士坐在床旁。同病房无探视人员,病房无正在进行的检查、治疗及护理操作,噪音较小。信息来源 病历;医生;患者本人;家属辅助评估工具 生活质量量表、抑郁自评量表 沟通时长 20 min 家庭社会支持及患者应对方式的评估:通过一般性沟通了解到患者家人对患者的病情非常关注,但是患者自己就是医生,知道麻醉过程。患者担心麻醉效果,对治疗持较积极态度。沟通内容医疗诊断: 乳腺癌 目前治疗方案(原则) 手术 既往史:冠心病,糖尿病 家族史: 无 目前辅助检查:B超:肝囊肿,肝内钙化灶;心脏彩超:主动脉钙化,左室顺应性下降 动态心电图:偶发房早,ST-T变化 辅助评估结果:抑郁自评量表,评分57.5,提示存在轻度抑郁情绪。 主要照顾者 丈夫 u 沟通过程及评析:包括重要语言信息和非语言信息内容评析N:阿姨您好,我是护士小方,我是你的床位护士,昨天给您办手续的。(面带微笑)P:哦,小方你好,我记得你。(患者在床上坐着,表情疲惫)。N:阿姨怎么就您一个人在房间啊,您爱人呢? P: 家里来亲戚,他陪他们出去吃饭了。N:哦,那你刚在干嘛呢?P: 唉,没有干嘛,瞎想,呵呵。 N: 哦?瞎想啥呢?说来听听?(面带微笑)P: 恩N: 有什么也许我能帮上忙的?(面带微笑)P: 我自己是麻醉科医生,我爱人是外科医生。没想到自己有一天要躺在手术台上,被别人麻醉。我工作20年,看的很多。我现在血压有时也不稳,又有冠心病,血糖又打胰岛素又要口服降糖药才行。这都给麻醉带来风险。N: 阿姨,您也别太着急,您最近有心绞痛或血糖不稳的情况吗?P: 那倒没有,但还是担心。N: 您主要是担心麻醉过程是吧?P: 是的,你们医院我这手术都用什么麻醉?N:我们这儿是这样的。麻醉师会先来看患者,评估后与床位医生沟通再做决定。P:全麻半麻都有风险。N:阿姨,我能理解您的心情,我也是在医院工作,自己也有不舒服的时候,那时也会想很多,但家人和朋友都是医务工作者,他们会更透彻帮您与医生沟通的。P: 是,家人和朋友这两天都来看我,他们都很关心我,这也让我很高兴啊。(面带微笑)N:阿姨我能理解您患病后的心情,但是啊这些烦心的事情您要想开,要保持好的心情,这样更有利于您的治疗。这样吧,阿姨我明天上午再和您聊聊吧,您愿意吗?(面带微笑)P:愿意啊,我看你很关心人啊,你这么忙还让你陪我,很谢谢你(真诚地)。N:阿姨不客气,我们要注意您的病情也要多注意您的心情啊,这样更有利于您康复啊。(面带微笑)P:好的,那咱们明天再聊,你也忙吧。(面带微笑)N:好的,再见阿姨,您好好休息。(面带微笑)自我介绍,与患者建立良好护患关系 非语言信息提示患者精神状态探究(引出所思考内容)倾听 了解患者目前生理状况 限制性提问 确认患者忧虑的原因,同时进一步追问、评估进一步了解忧虑的原因:担心治疗效果。 鼓励 鼓励,并征求患者沟通的意愿,并与患者确定再次沟通的时间得到患者的信任,有利于进一步沟通良好的护患关系 患者对护士的信任度评估 (3 ) 0 1 2 3 4 非常不信任 非常信任 患者与护士的合作程度 ( 4 ) 0 1 2 3 4 非常不合作 非常合作主题分析项目是否存在问题问题主要依据评估结果/护理诊断生理状态 否 / 心理状态是担心麻醉风险。担心预后。抑郁自评量表评分:57. 5轻度抑郁对治疗效果的担忧社会支持否 / /自我应对否否沟通主题 沟通主题:疾病预后及提高患者对社会支持状况的认知。沟通提纲对应沟通主题,拟采取以下沟通提纲:1、重新认识费用问题:引导患者积极的看待住院的费用问题 2、提供社会支持、精神支持: 合理安排家人探视 3、调整患者心态,积极应对疾病:医疗水平不断进步,经验更加丰富,增强患者治疗的信心 4、 生理调整:注意调整生活习惯,饮食要规律 理论基础 根据患者目前的情绪特点及思维方式,拟以认知行为疗法和理性情绪疗法作为本次沟通的理论依据。 计划沟通时长 30 min沟通资料来源1 病历 2. 曹伟新,外科护理学,第六版,人民卫生出版社 3. 许若兰.论认知行为疗法的理论研究及应用J.成都理工大学学报, 2006;14 (4):63-66 4. 身边实例 自我小结通过非限制性和限制性提问,评估到了患者的生理与心理需求,逐渐评估到患者的社会支持状况,最终确立了治疗性沟通的主题。在沟通中与患者建立了信任的护患关系,而且患者表示了沟通的意愿,对于进一步沟通奠定了基础。Stage 3 治疗性沟通解决患者存在的主要问题Stage 3沟通要素时间 2010.10.22 3:30 pm 参与人物 患者及护士 沟通情境 患者卧位,正静脉输液,护士坐在床旁。同病房无探视人员,病房无正在进行的检查、治疗及护理操作,噪音较小。 沟通时长 30 min沟通内容u 沟通过程及评析:包括重要语言信息和非语言信息内 容评 析N:阿姨您好啊,在输液呢。(面带微笑)P:哦,你好啊小方。 (面带微笑)N:阿姨,那我就陪您聊一会吧。阿姨昨天晚上您睡得好一些没有啊?(面带微笑)P:还好,心里有事就不是很塌实。我心里知道我要睡好些,这对我病是有好处的,但是一想到麻醉场面就不行了,也不知道治疗效果怎么样。 哎。(患者表情忧虑)N:那阿姨是不是就主要烦心自己最熟悉的专业和这个病的预后呢?P:是的啊,要是上全麻,我这么多基础疾病,说实话是很容易出现并发症的。(患者表情忧虑)N:恩,说实话在麻醉方面您是专业的,您刚才说的从专业角度讲也是有一定道理的。但您也清楚本身手术和麻醉是有创伤和风险的没错,可相对于疾病本身这个应该是个相对次要的矛盾了。您说呢?P: 恩,是这样的,我也知道手术对我来讲很必要的,但还是对麻醉有顾虑。(患者表情忧虑)N:M老师,您看我这样想对不对啊?作为麻醉师都会在手术前去看病人对吧?看病人的目的是干什么呢?P: 评估患者(面带微笑)N:恩,那评估患者,与患者沟通的目的是什么呢?P: 看病人是否能够耐受手术麻醉的整个过程。N:哦,是这样,没错啊。那我们这边麻醉师来看过你吗?P: 来了。(面带微笑)N: 他说
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