胸部肿瘤患者的护理第一节 乳腺癌患者的护理【概述】女性乳房是两个半球型的性征器官，位于胸大肌浅表、前胸第26肋骨水平浅筋膜的浅、深层之间。主要生理功能是哺乳期分泌乳汁。乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一。其发病率成为23/10万，在我国居全身各种恶性肿瘤第3位（占7%8%），居女性恶性肿瘤第2位，我国乳腺癌主要发生在女性，男性较少见。【病因】乳腺癌多发生于4060岁、绝经期前后的妇女。病因尚未明确，但有报道指出：雌激素与乳腺癌的发生密切相关，雌酮和雌二醇与乳腺癌的发生直接相关。易感因素：乳腺癌家族史；内分泌因素：月经初潮早于12岁、绝经期迟于50岁、40岁以上未孕或初次足月产迟于35岁；部分乳房良性疾病；高脂饮食；环境因素和生活方式。【主要护理问题】1.恐惧/焦虑 与患者对癌症的恐惧、乳房缺失后的忧虑有关。2.有组织完整性受损的危险 与患者上肢淋巴引流不畅、头静脉被结扎、腋静脉栓塞或感染有关。3.有感染的危险 与手术、引流管留置、放化疗致机体抵抗力降低有关。4.有自我紊乱/自我形象紊乱的危险 与乳房或邻近组织切除、瘢痕形成、乳房再造或义乳致双侧不对称有关。5.知识缺乏 缺乏有关术后上肢功能锻炼及乳腺癌预防的相关知识。6.潜在并发症 出血、感染、放化疗副反应。【护理目标】患者恐惧/焦虑程度减轻，配合治疗及护理。患者患侧上肢肿胀减轻或消失。患者未出现感染。患者能够主动应对自我形象的紊乱。患者能复述功能锻炼和乳腺癌预防的要点和相关知识，且能正确进行功能锻炼、自我保健。【护理措施】1.伤口引流管道护理：通常 经常挤压引流管，保持引流通畅 勿折叠、扭曲、压迫管道 及时倾倒引流液，保持有效负压固定 妥善固定引流管，防止滑脱，引流管长短应适中，长度以患者在床上自由翻身活动不宜拉出为标准 密切观察引流管的状态，有无受压、脱出、扭曲等情况，并及时处理告知患者引流管的重要性，切勿自行拔出负压 负压应保持在46kPa之间 负压过大易导致引流管瘪塌引流不畅，甚至导致出血危险 负压过小则达不到有效吸引，易因创面积血积液而导致皮瓣或所植皮片的坏死观察并记录 观察引流液性状、颜色、量；并做好记录，术后第1天为鲜红色血性物，引流量应小于200ml，以后逐日减少。如在手术当天短时间内有大量血性液体流出，超过300ml，提示有出血倾向，应立即通知医生，予加压重新包扎并予止血药等拔管 连续3天引流量小于10ml可把除引流管。一般术后3天即可拔除引流 管2.功能锻炼乳腺癌患者的功能锻炼术后13天 可进行患侧肢体的伸缩，握拳，屈腕活动术后34天 除上述运动以外，还可练习患肢屈肘活动术后57天 患者可练习患侧手摸对策肩及同侧耳术后710天 患者可联系患侧上肢甚至、抬高和内收术后1014天 患者可练习肩关节。双手放置颈后，由低度头位练至抬头挺胸位，进而练习手越过头顶摸对侧耳，练习手指爬墙及用患肢理发，并每日记录爬墙高度，加强患侧肢体抬高功能出院后 继续练习爬墙运动，并逐渐以肩关节为中心，做向前，向后旋转运动及适当的后伸和负重锻炼3.饮食护理乳腺癌患者的患者饮食护理放化疗期间与放化疗结束进食内容 清淡、高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪食物进食量 正常食量，少食多餐4.健康教育乳腺癌患者的健康教育饮食指导 高蛋白、富含维生素、易消化饮食活动指导 避免用患侧上肢搬动、提拉过重物体，物体中量低于5kg康复指导 注意保护创面，免受外伤，并强调保护患侧手臂的重要性及方法 指导患者坚持患侧肢体功能锻炼，最大限度恢复功能 根治术后，为矫正胸部形体改变，可指导患者佩戴义乳或行乳房再造术 出院后不宜用患侧上肢测血压、注射及抽血 术后5年内应需避孕，因妊娠常促使乳癌复发定期复查 指导患者对健侧乳腺每月的自查，发现异常及时就诊遵医嘱坚持治疗（化疗或放疗），并定期到医院复查5.并发症的观察及处理乳腺癌患者的并发症的观察及处理皮下积液 伤口敷料渗液 可采用创面持续负压引流及妥善固定皮瓣来防止，可皮下抽液后胸带加压包扎皮瓣坏死 轻者皮瓣边缘紫黑色，重者较大范围皮瓣发黑 轻者因范围有限，一般不影响愈合，坏死范围较大者，需及时将坏死部分剪除，清创换药，做好植皮的创面准备患侧上肢淋巴水肿 上肢肿胀 垫高患肢，并早期进行功能锻炼，可使用空气压缩治疗仪治疗，避免过劳及预防感染等第二节 肺癌患者的护理【概述】 肺位于人体胸腔，纵隔两侧，左右各一。肺是人体与外界大气进行气体交换的重要器官，正常肺呈浅红色，质柔软呈海绵状，富有弹性。主要生理功能：实现肺通气；保持肺泡气和血液中氧分压（PO）和二氧化碳粉压（PCO）的相对稳定。肺癌发病率位居男性恶性肿瘤的第1位，女性恶性肿瘤的第2位， 发病率最高年龄4565岁，男、女比例2.23:1，近年肺癌年轻化、女性化趋势日益明显。我国肺癌病死率位居全部恶性肿瘤死亡之首。【病因】肺癌发生的确切病因尚不完全清楚，目前认为主要以下因素有关：吸烟；职业因素；环境污染；肺部慢性疾病；其他：遗传、性别、代谢异常、内分泌功能失调、免疫功能降低、女性肺癌与乳头状病毒感染有关。【主要护理问题】1.焦虑、恐惧 与对癌症和手术的恐惧、担心预后有关。2.气体交换功能受损 与肺部原发病灶有关。3.低效性呼吸形态 与肿瘤或痰液阻塞支气管、肺膨胀不全有关。4.清理呼吸道低效/无效 与伤口疼痛、痰液粘稠、体弱无力咳出有关。5.舒适的改变：疼痛、恶心、呕吐、乏力等 与手术创伤、肿瘤侵犯神经、胸膜、化疗副反应有关。 6.相关知识缺乏 与肺癌的诊断、手术、治疗的效果及副反应等有关。7.营养失调：低于机体需要量 与手术对机体打击、癌细胞对营养的消耗、咯血、放化疗副反应致摄入不足有关。8.潜在术后并发症 出血、感染、肺不张、哮喘发作、支气管胸瘘、肺水肿、成人呼吸窘迫综合症、肺栓塞等。9.潜在放、化疗复发应 皮肤损害、消化道反应、骨髓抑制、放射性肺炎、肺纤维化等。【护理目标】患者焦虑/恐惧程度减轻，配合治疗及护理。患者掌握有效呼吸方法，维持有效肺功能，保持呼吸道通畅。减轻患者疼痛不适，提高生命质量。患者能掌握疾病的相关知识，积极配合治疗。维持足够的营养。提问维持在正常范围。没有发生相关并发症或相关并发症发生后能得到及时治疗、处理。【护理措施】1. 围手术期护理胸腔闭式引流管的护理密闭 使用前检查水封瓶各衔接处有无缝隙、漏气 水封瓶的长管应直立于页面下23cm 插入引流管后用缝线固定与皮肤上，胸壁引流管周围伤口用油纱布严密包盖，确保密闭 更换引流瓶、引流管街口脱落、引流瓶被打破、搬动患者时均要夹闭引流管通常 定时挤捏管道，使之保持通畅，勿折叠、压迫、扭曲管道 观察水柱是否随呼吸上下波动，及时更换引流瓶，倾倒引流液固定 卧位时引流管用别针固定于床单上，患者活动室避免过度牵拉 水封瓶低于胸腔水平下60100cm为宜 告知胸腔闭式引流管的重要性，防止引流管脱落，切勿自行拔管 如不慎将引流管接头扯脱，立即夹闭引流管，切勿自行安置引流管，立即通知一声进一步处理观察并记录 观察引流液的颜色、性质及量：正常情况下手术当日引流颜色淡红、质稀薄，量500ml/d，以后引流液逐渐变浅，减少 若术后持续56小时排出鲜红色血液，量200ml/h。应及时通知医生，给与相应处理（止血药等，必要时再次手术止血） 观察患者有无呼吸困难、发绀，治管周围有无皮下气肿 观察患者血液电解质、酸碱度及蛋白质等变化 胸腔引流管安置4872小时候引流液明显减少，量50ml/d，颜色变淡，X线胸片肺膨胀量好后即可拔管2.体味与活动放化疗期间 患者自觉舒适的体位，防跌倒、防坠床放化疗结束后 患者自动体位，根据个体情况进行活动3.饮食护理放化疗期间与放化疗结束 清淡、高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪食物 正常食量，少食多餐4.常见并发症观察及处理 常见并发症 出血 临床表现 术后3小时内，胸腔引流液量100ml/色鲜红且很快凝固 患者血压下降、脉搏增快 伤口敷料持续有鲜血液渗出处理 保守治疗：用止血药，对症输液、输血 局部用收缩血管药物 无效者应及时行再次手术 常见并发症 肺炎 肺不张 临床表现 患者烦躁不安，不能平卧，心动过速，体温升高，喘息，呼吸困难 血气分析低氧、高碳酸血症X线胸片显示肺炎、肺不张 处理 立即通知医生 保持呼吸道通畅：行鼻导管深部吸痰或支气管镜吸痰或气管切开 合理使用抗菌药物 常见并发症 肺水肿 临床表现 呼吸困难、发绀、心动过速，咳粉红色泡沫痰，双肺湿啰音 处理 减慢输液速度，控制入量30%50%酒精湿化后氧气吸入，保持呼吸道通畅 持续心电监测 遵医嘱强心、利尿、镇静、激素治疗 常见并发症 支气管胸膜瘘 临床表现 术后14日内持续从胸腔引流管排出大量气体，发热、刺激性咳嗽、痰中带血、呼吸困难；皮下气肿、张力性气胸、脓胸、窒息 处理 立即通知一声 患者置于患侧卧位 保持胸腔引流管通畅，若已拔出胸腔引流管，重新安置 遵医嘱抗感染，胸腔冲洗等 常见并发症 肺栓塞 临床表现 呼吸困难、大汗、胸骨后挤压性疼痛、面色苍白、心动过速、低血压 处理 平卧位、高浓度吸氧 建立静脉通道 配合医生抢救、做术前准备 常见并发症 放射性肺炎 肺纤维化 临床表现 放疗后3周，患者出现刺激性干咳、低热、盗汗、呼吸困难等；伴感染者，症状加重 处理 停止放疗 使用抗生素和糖皮质激素，对症处理5.健康教育肺癌患者的健康教育生活习惯 劝导患者戒烟，尽量少接触厨房油烟，保持环境空气流通、清新 根据气候、个人体质及时增减衣服，防止受凉感冒饮食 进食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪、易消化饮食，勿偏食 忌辛辣刺激性食物，忌烟、酒、茶活动 每天根据自己的耐受