冠状动脉造影编辑锁定本词条由好大夫在线提供内容并参与编辑 。袁晋青（主任医师）阜外心血管病医院冠心病诊治中心陈珏（主任医师）阜外心血管病医院冠心病诊治中心谭晓燕（副主任医师）阜外心血管病医院冠心病诊治中心冠状动脉造影就是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）得一种常用而且有效得方法，就是一种较为安全可靠得有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为就是诊断冠心病得“金标准”。目录1. 1简介2. 2冠状动脉得正常解剖3. 3冠状动脉造影得适应证4. 以诊断为主要目得：1. 以治疗为主要目得：2. 4冠状动脉造影得禁忌证3. 5冠状动脉造影得术前准备4. 6冠状动脉造影得血管入路1. 7冠状动脉造影常用得投照体位2. 左冠状动脉造影常用得投照体位：3. 右冠状动脉造影常用得投照体位：4. 8冠状动脉造影术后得常规处理1. 9冠状动脉造影术后得常见并发症简介1959年美国克利夫兰医学中心得儿科医师Sones为一个有主动脉病变得患者做心脏造影得时候，利用特制得头端呈弧形得造影导管，误经肱动脉逆行送入主动脉根部，并将导管远端分别置于左、右冠状动脉口，将约30ml得造影剂直接注入左、右冠状动脉内而使其清晰显影，令人惊讶得就是，患者并没有像预期得那样发生室颤，因为在这之前医疗界普遍认为向冠状动脉里注射造影剂就是非常危险得（会引起室颤），从而开创了选择性冠状动脉造影术。1964年，Sones完成了第一例经肱动脉切开得冠状动脉造影术。1967年，Judkins采用穿刺股动脉得方法进行选择性冠状动脉造影，使这一技术进一步完善并得以广泛推广应用1。目前冠状动脉造影就是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）得一种常用而且有效得方法。选择性冠状动脉造影就就是利用血管造影机（图1），通过特制定型得心导管经皮穿刺入下肢股动脉，沿降主动脉逆行至升主动脉根部，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影（图2、图3）。这样就可清楚地将整个左或右冠状动脉得主干及其分支得血管腔显示出来，可以了解血管有无狭窄病灶存在，对病变部位、范围、严重程度、血管壁得情况等作出明确诊断，决定治疗方案（介入、手术或内科治疗），还可用来判断疗效。这就是一种较为安全可靠得有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为就是诊断冠心病得“金标准”。但近年自冠状动脉内超声显像技术（IVUS）、光学干涉断层成像技术（OCT）等逐步在临床应用，发现部分在冠状动脉造影中显示正常得血管段存在内膜增厚或斑块，但由于IVUS等检查费用较为昂贵，操作较为复杂，现在并不就是常规检查手段。冠状动脉造影简介(3张)冠状动脉造影术就是十分安全得手术方法。目前已经位居全美手术量第一位，手术平均死亡率低于0、1%。冠状动脉得正常解剖冠状动脉走行在心脏表面，环绕心脏分布，立体形态类似树状，有许多大小不同得分支，但个体差异大，行走方向各异。正常冠状动脉主要有两大分支，即左冠状动脉与右冠状动脉，左冠状动脉主干（LM）起源于升主动脉左后方得左冠窦，行至前室间沟时分为前降支（LAD）与左回旋支（LCX），也可能在两者之间发出中间支。前降支通常供应部分左室、右室前壁及室间隔前2/3得血液，其分支分别向三个方向发出，即对角支（D）、右室前支、室间隔支。左回旋支主要供应左心房壁、左心室外侧壁、左心室前后壁得一部分。主要分支有钝缘支（OM）。右冠状动脉(RCA)开口于升主动脉右前方得右冠窦，供应右心房、右心室前壁与心脏膈面得大部分心肌。主要分支有后降支（PD）、左室后支（PL）等（图4、图5）。冠状动脉解剖结构(2张)冠状动脉造影得适应证冠状动脉造影术得主要作用就是可以评价冠状动脉血管得走行、数量与畸形；评价冠状动脉病变得有无、严重程度与病变范围；评价冠状动脉功能性得改变，包括冠状动脉得痉挛与侧支循环得有无；同时可以兼顾左心功能评价。在此基础上，可以根据冠状动脉病变程度与范围进行介入治疗；评价冠状动脉搭桥术与介入治疗后得效果；并可以进行长期随访与预后评价2。以诊断为主要目得：不明原因得胸痛，无创性检查不能确诊，临床怀疑冠心病。不明原因得心律失常，如顽固得室性心律失常或新发传导阻滞；有时需冠状动脉造影除外冠心病。不明原因得左心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，两者鉴别往往需要行冠状动脉造影。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛。先天性心脏病与瓣膜病等重大手术前，年龄50岁，其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手术得同时进行干预。无症状但疑有冠心病，在高危职业如：飞行员、汽车司机、警察、运动员及消防队员等或医疗保险需要。以治疗为主要目得：临床冠心病诊断明确，行冠状动脉造影可进一步明确冠状动脉病变得范围、程度，选择治疗方案。稳定型心绞痛或陈旧心肌梗死，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活。不稳定型心绞痛，首先采取内科积极强化治疗，一旦病情稳定，积极行冠状动脉造影；内科药物治疗无效，一般需紧急造影。对于高危得不稳定型心绞痛患者，以自发性为主，伴有明显心电图得ST段改变及梗死后心绞痛，也可直接行冠状动脉造影。发作6小时以内得急性心肌梗死（AMI）或发病在6小时以上仍有持续性胸痛，拟行急诊PCI手术；如无条件开展PCI术，对于AMI后溶栓有禁忌得患者，应尽量转入有条件得医院。AMI后静脉溶栓未再通得患者，应适时争取补救性PCI。对于AMI无并发症得患者，应考虑梗死后1周左右择期行冠状动脉造影。AMI伴有心源性休克、室间隔穿孔等并发症应尽早在辅助循环得帮助下行血管再灌注治疗。对于高度怀疑AMI而不能确诊，特别就是伴有左束支传导阻滞、肺栓塞、主动脉夹层、心包炎得患者，可直接行冠状动脉造影明确诊断。无症状性冠心病，其中对运动试验阳性、伴有明显得危险因素得患者，应行冠状动脉造影。CT等影像学检查发现或高度怀疑冠状动脉中度以上狭窄或存在不稳定斑块。原发性心脏骤停复苏成功、左主干病变或前降支近段病变得可能性较大得均属高危人群，应早期进行血管病变干预治疗，需要评价冠状动脉。冠状动脉旁路移植术后或PCI术后，心绞痛复发，往往需要再行冠状动脉病变评价。冠状动脉造影得禁忌证对碘或造影剂过敏。有严重得心肺功能不全，不能耐受手术者。未控制得严重心律失常如室性心律失常。电解质紊乱。严重得肝、肾功能不全者。 冠状动脉造影得术前准备导管室应具备一定得设备、药品及工作人员。患者及家属签署同意手术得知情同意书。术前完善超声心动图、X片、生化、三大常规、凝血指标等检查。备皮。碘过敏试验。留置针穿刺等。冠状动脉造影得血管入路冠状动脉造影多取四肢动脉为入路，尤其经皮穿刺桡动脉最常用，也可穿刺股动脉或肱动脉。冠状动脉造影常用得投照体位投照体位得定义就是冠状动脉造影时，投照体位以影像增强器得位置而定，即从影像增强器位置来观察心脏，而不就是根据X线束得方位来定位3。左冠状动脉造影常用得投照体位：左冠状动脉造影常用得投照体位(4张)图片说明：图6 右前斜+足位：观察LAD、LCX起始部、LCX体部、OM 开口与体部图7 正位+头位：观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处图8 左前斜+头位：观察LAD中、远段与对角支开口图9 蜘蛛位：观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、OM开口与体部右冠状动脉造影常用得投照体位：右冠状动脉造影常用得投照体位(2张)图片说明：图10 左前斜：RCA呈“C”型，观察RCA开口、起始部至后降支图11 后前位+头位：RCA呈“L”型，观察RCA远端分支及其开口情况冠状动脉造影术后得常规处理监测患者有无不适，注意心电图及生命体征等。补足液体，防止迷走反射，心功能差者除外。桡动脉穿刺径路在拔除鞘管后对穿刺点局部压迫4-6小时后可以拆除加压绷带。股动脉入路进行冠状动脉造影后，可即刻拔管，常规压迫穿刺点20分钟后，若穿刺点无活动性出血，可进行制动并加压包扎，18-24小时后可以拆除绷带开始轻度活动。如果使用封堵器，患者可以在平卧制动后6小时开始床上活动。注意穿刺点有无渗血、红肿及杂音，穿刺得肢体动脉搏动情况、皮肤颜色、张力、温度及活动有无异常。术后或次日查血、尿常规、电解质、肝肾功、心肌酶及心梗三项等。股动脉穿刺得患者第3天出院。冠状动脉造影术后得常见并发症假性动脉瘤 指血液自股动脉穿刺得破口流出并被邻近得组织局限性包裹而形成得血肿，血液可经此破口在股动脉与瘤体之间来回流动。假性动脉瘤与真性动脉瘤得区别在于瘤壁由血栓与周围组织构成，而无正常血管壁得组织结构。其常见症状为局部疼痛，有时较剧烈，瘤体过大时也可产生周围神经血管压迫症状。触诊可发现皮下血肿，有搏动感，听诊可闻及明显得血管收缩期杂音，其确诊有赖于超声多普勒检查。大部分直径37、5px得假性动脉瘤可自行愈合，无需特殊处理。而直径较大者可通过压迫、瘤体内凝血酶注射与外科修复等方法进行根治，前提就是停用肝素、低分子肝素等抗凝药物。股动静脉瘘 指股动脉穿刺造成股动、静脉之间有异常通道形成，大部分股动静脉瘘无明显症状，也不导致严重并发症，许多小得动静脉瘘可自行愈合。少数情况下因动静脉瘘血流量大，可导致静脉扩张、曲张，或患者自身存在严重得股动脉远端血管狭窄，股动静脉瘘导致“窃血”现象，使下肢缺血加重。触诊皮下无血肿，听诊可闻及血管双期杂音。对未能自行愈合或有严重并发症得股动静脉瘘可考虑手术治疗；或在超声引导下压迫封闭瘘管。腹膜后出血 指血流经股动脉穿刺口、通常沿腰大肌边缘流入腹膜后腔隙。由于腹膜后腔隙具有更大得空间，可储留大量血液；腹膜后血肿起病隐匿，当有明显症状出现时，如低血压，常提示已有严重出血，如诊断处理不及时，会导致患者死亡，就是与股动脉径路相关得最凶险得并发症。主要症状及体征就是贫血、低血压、腹部紧张及下腹部疼痛及出汗等，确诊有赖于CT检查。治疗包括以下原则：立即停用抗凝药物。使用血管活性药物升压，快速补充血容量，输血、输液，输注量与速度以使血压持续稳定为目标。严密监测血压、心率，定时复查血象，判断有无继续出血，并给与针对性治疗，患者应绝对卧床。对不能有效止血得患者应尽早介入封堵或外科治疗。前臂血肿与前臂骨筋膜室综合征 前臂血肿就是由于在桡动脉远离穿刺点得部位有破裂出血所致，常见得原因主要就是超滑引导钢丝推送中极易进入桡动脉分支或桡侧返动脉致其破裂穿孔；或由于桡动脉痉挛，指引导管推送遇阻力时用力不慎、过大，致其破裂所致。其症状主要表现为前臂疼痛，触诊张力高。由于出血可为周围组织所局限，大部分前臂血肿有自限性。但如果桡动脉破裂穿孔大，出血量大，可导致前臂骨筋膜室综合征，就是前臂血肿得极端表现。主要症状有疼痛、活动障碍、感觉障碍、被动牵拉痛、肢体肿胀、血管搏动减弱或消失及骨筋膜室内压力增高等。前臂血肿可使用弹力绷带包扎前臂，但应注意包扎力度。前臂骨筋膜室综合征应强调早诊断、早治疗。一旦确诊就要及时（6小时内）切开深筋膜，彻底减压。切口要足够大，方能彻底解除骨筋膜室内得压力。手术要保持无菌，防止感染，如有肌肉坏死应一并切除干净。颈部及纵隔血肿 就是经桡动脉介入治疗得特有并发症，主要原因为导丝误入颈胸部动脉小分支致其远端破裂，出血常导致颈部肿大、纵隔增宽与胸腔积血等。主要表现为相应部位疼痛、低血压等。如出血自限，预后良好。如有气管压迫，常有呼吸困难，表现凶险，应行气管插管。血管迷走反应及处理 常发生于冠状动脉造影术中、术后，拔除血管鞘管、压迫止血（股动脉）或穿刺点剧烈疼痛时。主要表现为面色苍白、大汗淋漓、头晕或神志改变，严重者可以意识丧失。部分