一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（医院管理组） 1二、医院内部管理机制科学规范（医疗管理组） 3三、应急管理（医院管理组） 7四、就诊环境管理（医院管理组） 11五、依法执业（医院管理组） 14六、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（医院管理组） 17七、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（医院管理组） 20八、人力资源管理 （医院管理组） 22九、信息与图书管理（医院管理组） 28十、后勤保障管理（医院管理组） 32一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（医院管理组）评审标准评审要点达标情况支撑材料及整改（达标者扌田述支撑材料及继续兀 善措施；不达标者描述未达标原因、整改措施、 完成时限）1. 1. 1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1. 1. 1. 1医院的功能、任务和定位 明确，保持适度规模，符 合卫生行政部门规定三 级医院设置标准。分工科室：办公 室、人事科、医务 科（王善良）、护理部【C】1医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执 业三年以上。2卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15 : 1。3病房护士与开放床位之比应不低于0.4：1。4.在岗护士占卫生技术人员总数$50%。5全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。【E】符合“C”，并1临床科室主任具有正高职称90%。2护士中具有大专及以上学历者50%。3平均住院日12天。4保持适宜的床位使用率93%。5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【A】符合“E”并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。1. 1. 2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1. 1. 2. 1主要承担急危重症和疑 难疾病的诊疗。医学影像 与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 医务科（王善良）【C】1有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设 施设备、技术梯队与处置能力。2急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3重症医学床位数占医院总床位的2%5%。4医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【E】符合“C”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%8%，符合重症收治标准的患者80%o【A】符合“E”并重症医学科床位占医院总床位8%，符合重症收治标准的患者90%。1. 1. 3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。1. 1. 3. 1临床科室一、二级诊疗科 目设置、人员梯队与诊疗 技术能力符合省级卫生 行政部门规定的标准。 医务科（王善良）、护理部、科教科、信息科【C】1. 诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。2. 、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门 规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和 住院的前十大病种）【E】符合“C”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。【A】符合“E”，并 有卫生部批准的临床重点专科。1. 1. 4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。1. 1. 4. 1医技科室服务能满足临 床科室需要，项目设置、 人员梯队与技术能力符 合省级卫生行政部门规 定的标准。医务科（胡克清）、人事科、科教科【C】1医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标 准。【E】符合“C”，并1.医技科室主任具有正高职称70%。2医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。3有省级临床质控中心或重点专科。【A】符合“E”，并有国家级临床质控中心或重点专科。二、医院内部管理机制科学规范（医疗管理组）评审标准评审要点达标情况支撑材料及整改（达标者描述支撑材料及继续 完善措施；不达标者描述未达标原因、整改措 施、完成时限1. 2. 1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1. 2. 1. 1坚持公立医院公益性，把 维护人民群众健康权益 放在第一位。办公室、宣传科、医务科（胡克清）、护理部、医保科【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性， 把维护人民群众健康权益放在第一位。2有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项 目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3 ）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。【E】符合“C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”优化质量、优化服务、降低成本、 控制费用的措施。2评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会 好评或获得嘉奖。【A】符合“E”，并1深化公立医院改革取得成效。2社会调查满意度高。1. 2. 2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1. 2. 2. 1按照规范开展住院医师 规范化培训工作,做到制 度、师资与经费落实，做 好培训基地建设科教科、医务科（胡克清）【C】1具备临床住院医师培训基地的资质。2有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培 训空间等支持细则。3课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。4严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。1.【E】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见 和建议。【A】符合“E”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。1. 2. 3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1. 2. 3. 1将推进规范诊疗、临床路 径管理和单病种质量控 制作为推动医疗质量持 续改进的重点项目。【C】1根据卫生部临床技术操作规范临床诊疗指南临床路径管理 指导原则（试行）和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院 实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。医务科（王善良）、护理部、网络中心4根据卫生部下发的临床护理实践指南及相关规范、标准制定本院 护理工作规范、标准。【E】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分 析，及时反馈，改进。【A】符合“E”，并1开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入 组后完成率符合要求。2心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路 移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。3有信息化支持临床路径管理、单病种管理。1. 2. 4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。1. 2. 4. 1提高工作效率，优化医疗 服务流程,缩短患者诊疗 等候时间和住院天数。 医务科（胡克清）【C】1对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。【E】符合“C”，并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务 流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。【A】符合“E”，并1门诊等候时间缩短，无排长队现象。2医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。3近五年住院天数有降低趋势。1. 2. 5按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为1. 2. 5. 1按照国家基本药物临床 应用指南和国家基本 药物处方集及医疗机构 药品使用管理有关规定， 规范医师处方行为，确保 基本药物的优先合理使 用。药剂科、医务科（王善良）【C】1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集优 先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。2有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分 析及反馈。【E】符合“C”并有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈， 满足基本医疗服务需要。【A】符合“E”并1国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省 卫生行政部门的规定。1. 2. 6控制公立医院特需服务规模。1. 2. 6. 1控制公立医院特需服务 规模。医务科（胡克清）【C】1有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2特需服务规模占全院服务规模10%。【E】符合“C”并1特需门诊量不超过专家门诊量10%。2住院特需床位数量占开放床位数7%o【A】符合“E”并1特需门诊总量占总门诊量5%o2住院特需床位数量占开放床位数5%o三、应急管理（医院管理组）评审标准评审要点达标情况支撑材料及整改（达标者描述支撑材料及继续 完善措施；不达标者描述未达标原因、整改措 施、完成时限）1. 4. 1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急 医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。1. 4. 1. 1遵守国家法律、法规，严 格执行各级政府制定的 应急预案，承担突发公共 事件的医疗救援和突发 公共卫生事件防控工作。 医务科（王善良）、护理部、总务科、办公室、安保科【C】1各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。2医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。3根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。4根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。5有完备的应急响应机制。