个案概念化在心理咨询中的作用北京理工大学人文学院 安芹在心理咨询过程中，通过会谈可以了解大量来访者的信息，但是有时咨询员会感到获得的资料犹如一团乱麻，束手无策，甚至来访者对咨询员的共情反应没有产生被理解的情绪体验。这就涉及咨询员对个案进行概念化的问题。在国外，个案概念化（case conceptualization）通常作为一个专题纳入咨询心理学专业研究生的课程体系，使咨询员必须掌握的一项专业技能。在我国，无论学历教育还是继续教育，对个案概念化问题都没有引起足够的重视。本文将从什么是个案概念化、个案概念化在心理咨询中的作用、对个案概念化的步骤以及报告形式四个方面作一介绍。一、什么是个案概念化所谓个案概念化，指咨询员依据某种心理咨询理论对来访者的问题进行理论假设。具体来讲，针对来访者的问题要获哪些信息，如何获得信息并加以有意义地综合，如何利用信息进行临床预测和假设，从而由这种判断或假设进一步形成咨询计划的雏形。咨询员的这些内心活动成为概念化过程。让我们看一个案例。来访者是一位大学二年级男生，因注意力不集中导致学习效率下降前来咨询。主诉从高二下学期开始，经常想一些“本来不是问题的问题”，例如某化学分子式为什么这样构成？从篮球场经过会想刚才的进球究竟是谁投进的？奇怪的是他宁愿自己冥思苦想找寻答案，也不喜欢看书或问别人。在他的脑海里不断出现一些问题想来想去，以致影响学习，非常焦虑。来访者出生在南方某县城，独子，从小学到初中一直学习优秀。临近中考时父亲查出身患癌症，由于经济原因放弃治疗。填报高中志愿时，父亲希望在有生之年看到儿子能够自立，坚持让他报考中专。在他私自改报高中后，父亲只问了一句话：“你能不能和以往一样跟得上学习”。高一时父亲去世。来访者后来顺利升入大学，为人处事谨慎、好强，学习成绩在班里中等偏上。综合来访者的各种信息，依据精神分析理论对个案进行理论假设。来访者从小学习优秀，经常被肯定、被赞赏。对他而言，问题的关键不是父亲决定让他放弃高中，而是父亲怀疑他的能力，内心非常愤怒但超我又不允许，只能压抑到潜意识里。于是出现私自改报志愿的行为，但这样违抗优势他十分内疚，内心深处一直有强烈的心理冲突。其实，他不断思索一些问题是想向父亲证明自己是有能力的，而且都是自己想出的答案，表明自己是比别人聪明的。因为父亲已经去世无法看到，所以来访者的问题一直存在着。另一方面，只有通过这样的证明，才能使来访者的自我概念统一起来，建立自我认同感。正是因为它需要用学习成绩证明自己，所以在学习效率降低时才会如此焦虑。对这个个案还可以根据其他咨询理论进行概念化。例如从认知疗法来看，来访者的核心信念既有无能类的核心信念，“我无能，我不够好（根据成就）”，也有不可爱类的核心信念，“我没有价值，我不够好（被他人所爱）”。来访者的中间信念是“如果我连这些问题都解决不了，说明我没有价值，是个失败者”。因此来访者从小就非常努力，在各方面极为优秀。但这种观点因为父亲曾经的怀疑有所波动，于是需要不断的证明自己。每当处于类似的情景境，自动化思维“如果我不比别人强，就说明自己不够优秀”就会出现。在中学时，由于学习成绩在班里名列前茅，还是积极信念占优势，但进入大学后，因为身边的同学大多同样优秀，自己不再能够始终保持优势，消极的信念突现出来，尽管来访者更加努力学习，但越来越感到焦虑，学习效率反而下降。再如，从完形疗法来看，来访者与父亲的关系是一个为完成事件。当父亲问来访者能否跟得上学习时，来访者对父亲怀疑自己的能力感到愤怒、怨恨、痛苦等，但这些情感没有表达出来，来访者希望用行动向父亲证明，当成功考上大学是父亲却已经去世无法看到，内心充满遗憾与委屈，又无人诉说。这些情感虽未表达，在意识领域没有被充分体验，却在潜意识里徘徊，与鲜明的记忆联系在一起，并影响现实生活。于是只要在竞争性的活动中，特别是对那些与自己有竞争力的同学，难免会加重情绪反应，影响日常表现。表面看来，这位来访者咨询的是学习问题，通过个案概念化有助于发现来访者的核心问题。可见，对个案进行的概念化从本质上说是咨询员对来访者问题结构的思考方式。二、个案概念化的作用个案概念化是有效能的咨询员必须具备的专业技能之一。是心理咨询发生效果的重要环节。对来访者的问题进行概念化是评估与干预之间承上启下的重要步骤，既是对评估获得信息的整合，又是进一步干预的基础。咨询员对个案形成的概念化对评估内容具有指导作用，正是根据工作假设选择适当的干预策略。对于这个个案的咨询，事实上经历了半年时间的中断。开始时由于咨询员对个案没有形成正确的概念化，只是争端为轻度的强迫倾向，认为与其内向、敏感的性格特点有关，采用森田疗法的理念展开咨询，鼓励他避免过度关注，顺其自然。来访者在两次咨询以后，表示已有改善，愿意自己在今后的生活中继续尝试，主动提出终止咨询。半年后，来访者再次来预约咨询。咨询员在与来访者会谈收集资料的同时，内心里同时在精神分析理论指导下对来访者的问题形成假设。经过概念化的过程，发现来访者的问题其实与父亲有关，于是在咨询过程中首先处理来访者与父亲的关系，经过一段时间的咨询以后，取得满意的效果。可见，咨询员如果不具备个案概念化的能力，很可能古者与来访者困扰的一些事情上，不能对各种信息进行整合，无法抓住核心问题，确立正确的咨询目标。个案概念化在咨询中具有重要作用：首先，有助于做到准确共情。共情就是要求咨询员能够进入来访者的精神境界，就如同那是自己的精神境界一样，只有这样才能真正理解来访者。其次，有助于选择正确的切入点。通常来访者的主诉很多，实际上是内心冲突的不同表现形式，如果看不到它们之间的联系常常使咨询员找不到咨询方向。正确的概念化是咨询员把握来访者核心冲突的关键，形成概念框架有助于咨询员选择适当的切入点，并评估干预策略的效果。第三，有助于确定适当的干预方向。对来访者的问题形成概念化利于咨询员把握核心问题，据此选择适宜的干预策略和干预技巧，不仅可以使咨询工作更为有的放矢，技术得到更好的应用，而且可以提高干预效果。第四，有助于把握适当的进程。在咨询中难免遭遇阻力，有时是来自与来访者的防御和阻抗，由是来自咨询员的干扰。在对来访者的问题有了概念化的认识以后，咨询员与大阻力时才不会慌张，而是试图理解阻力背后的原因。对个案进行概念化在咨询过程中非常重要。如果对个案的问题没有正确的概念化，咨询员对获得的大量资料不能有效整合，那么这些资料几乎是没有什么价值的，很可能导致咨询过程浮于表面而无法深入，造成头痛医头、脚疼医脚的情况，或者使咨询进展方向发生偏离，那已获得满意的咨询效果，甚至来访者可能在咨询过程中脱落终止咨询。在这种情况下，即使咨询员的咨询技巧再纯熟也是无用的。三、个案概念化的步骤个案概念化的水平是评估咨询员发展的重要指标，经验丰富的咨询员除具备精熟的咨询技巧外，应该有能力依据自己的理论倾向形成对来访者问题的诊断以及处理策略。对咨询员来讲，对来访者的问题进行正确的概念化是非常必要的，有利于决定咨询策略，包括确定咨询目标，选择咨询策略以及如何改善咨询关系等。可以尝试一下步骤：第一步：广泛收集来访者及其主诉问题的资料，确认来访者最突出的问题，评估来访者幕墙的功能水平。主要问题包括：来访者目前的问题是什么，持续多长时间了，是什么原因使来访者的问题维持到现在，第一次出现类似问题是在什么时候，当时有没有特别的生活事件发生，来访者为什么此时来访等。第二步：将收集到的信息进行归类，划分为有意义的组群，思考这些主题是如何影响来访者的生活、健康以及主观体验的。主要包括：来访者诉说的问题可以分为几个方面，这些不同方面的问题有什么样的联系，对其学习、工作和生活造成了哪些影响，是如何影响的，来访者目前的问题与过去的生活经验有怎样的关系等。第三步：尝试以某种心理咨询理论统合和解释来访者的问题，以此为基础确定咨询目标，选择适当的方法和技术。主要包括：根据来访者的问题和咨询员接受的训练采用哪一种咨询理论可以更好地解释来访者的问题，除此之外还可以用什么理论对来访者的问题新城假设，咨询目标是什么，如何实现咨询目标等。在受督导者咨询评估表（Supervisee Performance Assessment Instrument,SPAI）中，对个案概念化技能提出尽可能多的评价标准，有助于我们理解如何做到个案概念化。这些标准是：识别来访者重要的主题和模式；帮助来访者从不同的视角理解情境；帮助来访者形成新的观点；根据来访者的信息提出工作假设或预测；理解来访者的行为；确认和利用来访者的矛盾之处；觉察来访者最根本的议题；在评估、诊断以及治疗中考虑来访者的文化背景；鼓励来访者对自己的行为做出假设；帮助来访者提出重要的焦点和方向；评估干预的效果；了解来访者所处的系统及其影响；弄清来访者的现实；选择理论和技术解释来访者的现实；领会每一位来访者问题的复杂性；重新评价来访者形成的概念。以刚才那个个案为例，尽管来访者是带着急于改善的问题来咨询的，但来访者提出的问题未必是咨询目标，或许多情况下来访者自己并没有真正认识到其核心问题。这是需要咨询员在咨询理论的指导下，统合来访者的各种信息，考虑来访者所处情境、系统及其成长经历等因素，构建基本假设，并不断收集信息加以验证，这正是咨询工作创造性的表现。在咨询过程中，对个案形成的概念化是可以变动的，是一个不断发展的过程。咨询员从第一次与来访者接触时即开始对个案形成概念化，并在以后的咨询过程中不断确认、修正。最初依据来访者资料形成的假设，不仅需要通过不断获得的新资料加以检验，还可能随着咨询的进程，来访者逐渐暴露出来新的主题，以前的假设可能被否定需要重新修订，直到会谈最后结束。这种系统的、渐进的概念化形成过程有助于咨询员计划出高效率的治疗方案，特别是复杂的个案，可能在咨询过程中逐步探索，不断补充收集资料，并通过干预的效果检验概念化的正确性。四、个案概念化报告的格式咨询员应该有意识地培养自己个案概念化的能力，特别是对于初学者而言，有必要在督导的指导下加强训练。个案概念化报告通常包括以下内容：一般资料包括所有相关的人口统计学信息，例如年龄、性别、种族、婚姻状况、教育程度、居住环境、着裝风格、身体外观及自我介绍等。目前问题列出来访者的主诉，尤其要注意在来访者看来问题重要性的排列顺序。例如在出现问题之前或之后有没有特别的事件发生？问题出现多长时间了？以前曾经出现过吗？当时是什么情形？重要历史依据咨询的深度和时间长短，决定收集来访者资料的广泛程度，而收集资料的焦点取决于咨询员的理论取向以及来访者问题的性质。人际风格描述来访者在生活中人际关系的状况。例如来访者对待他人通常是什么态度？来访者最典型的人际关系特点是什么？是顺从、控制、还是退缩？在咨询关系里，来访者对咨询员的倾向性如何？环境因素在环境中哪些因素对来访者来说是应激源？有哪些要素具有支持性功能，例如朋友、家庭、娱乐活动或经济条件等？人格动力学包括认知因素、情感因素、行为因素，其中认知因素指洞察水平、判断能力等与心理过程相关的资料；情感因素指典型的情感状态、会谈中的心情、情感与情境是否适当等；行为因素致身心症状、行为模式、性功能、进食习惯及睡眠模式等。咨询员对问题的概念化这是概念化的本质。个案概念化是对所有资料的综合，使咨询员对来访者问题看法的概括说明，包括来访者人格中最核心的动力学部分，特别是人际关系方面。例如在来访者的问题中共同的主题是什么？是什么把这些问题连接起来？治疗计划综合以上信息，咨询员根据自己的理论取向提出应对目前问题的治疗计划。需要说明的是，个案概念化不同于对来访者问题的诊断分类，例如目前常用的DSM-IV或ICD-10，这些精神病诊断系统虽然有助于评估问题行为和选择治疗方法，但对于一些咨询对象来说，无异于贴上了毫无意义的标签，远不如个案概念化更为实用。对于咨询员来讲，视咨询为旅程、视概念化