双向转诊单（下转单） 编号：姓名_性别_年龄_住院病历号_联系电话_出院诊断 转回社区卫生服务站（中心）_ 费别（医疗保险 公费医疗 新农合 自费 其他）出院指导意见：转诊医院盖章：医院科室联系电话：转诊医师签名： 转诊日期： 年 月 日