针灸科项痹（颈椎病）临床路径病名概念颈椎病多因长期低头工作，年老体弱,经气不利所致。以颈部经常疼痛麻木， 连及头、肩、上肢，并可伴有眩晕等为主要表现的肢体痹病类疾病。诊断中医诊断：项痹 西医诊断：颈椎病中医诊断依据 主症:颈部经常疼痛麻木,连及头、肩、上肢。 次症：头晕，耳鸣,提臂或下肢行走困难，二便失禁或尿潴留，甚至瘫 痪。其它：长期低头工作，年老体弱。 具备主症及部分次症，结合病史及影像检查结果即可确诊。一 中医辨证施治（1）风寒湿痹型主症： 颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬， 活动不利，恶寒畏风.舌、脉象:舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。治法：祛风化湿，散寒通络 方药：羌活胜湿汤加减 羌活10独活10藁本10防风10甘草（炙） 5川芎各10蔓荆子10桂枝10麻黄5葛根15中成药针剂使用：红花针20ml加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴，日1次， 持续5到10天，或参芎葡萄糖注射液200ml静滴，日1次，持续5到10天，口服： 追风透骨丸6g bid。中风回春丸1。8g tid。（2）气滞血瘀型 主症：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定。 兼症：肢体麻木。舌、脉象：舌质暗，脉弦。治法：活血行气，通络止痛方药：桃红四物汤加减桃仁15红花10川芎12赤芍15当归10生地15桔梗10甘草5枳壳12柴胡15牛膝10走马胎20中成药针剂使用:予苦碟子针40ml加入5%GS250ml中静滴，日1次,持续5到10 天，或予银杏达莫针20ml 日 1次，持续5到10天.口服：复方丹参片10# tid.（3）痰湿阻络型 主症：头晕目眩,头重如裹,四肢麻木不仁,纳呆。舌、脉象：舌质暗红，舌苔厚腻，脉弦滑.治法：化痰利湿，通络止痛方药：二陈汤加味 半夏 10 陈皮10 甘草 5 制南星10 生姜 10 苏梗12半夏白术天麻汤加减枳实 10 茯苓 20白芍 10 郁金12橘红 10白术 10中成药针剂使用：葛根素粉针0.5加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴，日1 次,持续5到10天。（4）肝肾不足型主症：眩晕头痛，耳鸣耳聋,失眠多梦,肢体麻木,面红目赤。舌、脉象:舌质红,少津,脉弦 治法：滋养肝肾，调和气血熟地 20淮山 15泽泻 15山萸肉 15桑寄生 10 黄精 15茯苓20丹皮 15桑椹子 15杞子 10炙甘草5方药：六味地黄丸（汤）加味中成药针剂使用：偏寒者予红花针20ml加入0。9%NS或5%GS250ml中 静滴，日 1 次，持续 5 到 10 天，偏热者予葛根素粉针 0.5 加入 0.9%NS 或5%GS250ml中静滴，日1次，持续5到10天。口服：龟鹿补肾液10 ml tid。（5）气血亏虚型 主症：头晕目眩,面色晄苍白，心悸气短,四肢麻木，倦怠乏力。舌、脉象:舌质淡,少苔,脉细弱。熟地15当归10治法:补气养血活血 方药：八珍汤加减 黄芪 20 桂枝15白芍 10川芎10灸甘草5党参 20白术 15茯苓 15地龙 10用法：每日一剂，温服中成药针剂使用：予参麦针100ml加入5%GS100ml中静滴，日1次，持续5到10天，伴瘀血阻络的可予参芎葡萄糖注射液100ml静滴，日2次，持续5 到10天。口服：归脾丸6g tide二 西医诊断依据（1）临床表现特点：颈、肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木.（2）发病特点：多发于40岁以上中年人，长期低头工作，或习惯于长时间看 电视者，往往呈慢性发病。（3）诱发因素：有慢性劳损或外伤史；或有颈椎先天性畸型、颈椎退行性 病变。（4）体格检查：颈部活动功能受限，病变颈椎棘突、患侧肩胛骨内上角 常有压痛，可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩,臂丛牵拉试验 阳牲,颈椎挤压试验阳性。（5）理化检查：X线正位摄片显示，钩椎关节增生，张口位可有凿状突偏歪， 侧片摄片显示颈椎曲度变直，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片 可见椎间孔变小.CT或MR可显示椎体、椎间盘、脊髓以及神经根等情况，对定 性、定位诊断有重要意义。有条件者可作脊髓造影，有助于本病诊断。(一)病理分型(1) 颈型：枕颈部痛，颈活动受限颈肌僵硬，有相应压痛点。X线摄 片示颈椎生理弧度在病变节段改变。(2) 神经根型：颈痛伴上肢放射痛，颈后伸时加重，受压神经根皮肤 节段分布区感觉减弱，腱反射异常，肌萎缩,肌力减退,颈活动受限，臂丛牵拉 试验、颈推挤压试验均阳性。(3) 脊髓型：早期下肢发紧,行步不稳，如履沙滩,晚期一侧下肢或 四肢瘫痪，二便失禁或尿潴留。受压脊髓节段以下感觉障碍，肌张力增高,腱 反射亢进，椎体束征阳性。X线摄片提示椎间隙狭窄，椎体后缘增生较严重并 突入椎管。CT、MRI检查提示椎管变窄,椎体后缘增生物或椎间盘膨出压迫脊髓。(4) 椎动脉型：头痛，眩晕，耳鸣，耳聋，视物不清，有体位性猝倒, 颈椎侧弯后伸时症状加重。X线摄片提示横突间距变小，钩椎关节增生。CT检 查可显示左右横突孔大小不对称，一侧相对狭窄。椎动脉造影见椎动脉迂曲、 变细或完全梗阻.(5) 交感神经型:眼睑无力，视力模糊,瞳孔扩大，眼窝胀痛,流泪, 头痛，偏头痛，头晕,枕颈痛，心动过速或过缓,心前区痛,血压增高,四肢凉或 手指发红发热，一侧肢体多汗或少汗等。X线摄片见钩椎增生，椎间孔变狭窄， 颈椎生理弧度改变或有不同程度错位，椎动脉造影有受压现象。(6) 混合型：兼有以上各型两种以上证型之症状.(二)鉴别诊断1 颈型颈椎病须与下列疾病鉴别(1) 颈部扭伤:俗称落枕，系颈部肌肉扭伤所致.压痛点在损伤肌肉，急性期 疼痛剧烈，压之难以忍受。压痛肌肉呈条索状，牵引反应可使疼痛加剧，封闭 治疗可使疼痛消失或缓解。而颈型颈椎病压痛点见于棘突部，故不难鉴别.(2) 肩周炎:发病年龄与颈推病相似，但肩周炎有肩关节疼痛和活动障碍,而 颈椎病疼痛以棘突为中心，一般无肩关节活动障碍，且X线表现为生理前弧消 失，故可鉴别。2 神经根型颈椎病须与下列疾病鉴别(1) 尺神经炎：尺神经由颈 和胸 脊神经根组成.易与颈 脊神经受累的症7818状相混淆。两者均可造成小指麻木和手内在肌萎缩。但尺神经炎患者多有肘部 神经沟压痛，且可触及条索状变性的尺神经.而且两者感觉障碍分布不尽相同。颈 神经根支配范围较大,常有前臂尺侧麻木,而尺神经炎无前臂麻木(2) 颈背部筋膜炎:可引起颈背痛或上肢麻木感，但无放射症状及感觉障碍， 也无腱反射异常.如在痛点局部封闭或口服抗风湿药物，症状即见好转。颈椎 病局封无效.3 脊髓型颈椎病须与下列疾病鉴别(1)脊髓肿瘤：可同时出现感觉障碍和运动障碍，病情呈进行性加重,对非 手术治疗无效，应用磁共振成像可鉴别两者。脊髓造影显倒杯状阴影，脑脊液 检查可见蛋白含量升高。（2）脊髓空洞症：多见于青壮年,病程缓慢，早期影响上肢，呈节段性分布。其感觉障碍以温、痛觉丧失为主，而触觉及深感觉则基本正常,此现象称感觉分离。颈椎病无此征.由于温、痛觉丧失，可发现皮肤增厚、溃疡及关节可因 神经保护机制的丧失而损害，即夏科关节。通过CT及MR可发现两者的差异.4 椎动脉型颈椎病须与下列疾病鉴别（1）眼源性眩晕:可有明显屈光不正，眼睛闭上后可缓解。（2）颅内肿瘤：第四脑室或颅后凹肿瘤可直接压迫前庭神经及其中枢，患者 转头时也可突发眩晕.但颅内肿瘤还合并头痛、呕吐等颅内压增高征，血压可 升高。头颅CT扫描可鉴别.三 治疗常规1 一般治疗（1） 避免颈部受寒。（2）改善和调整不当的睡眠姿势，纠正与改变工作中的不良体位，避免 颈部劳累。（3）颈椎间盘突出明显者，宜戴颈托或围领。（4）恢复期宜加强颈肌功能缎炼。2 推拿：常用的手法有舒筋法、提拿法、揉捏法、点穴拨筋法、端提运摇法、旋转法、拍打叩击法.手法动作宜轻柔和缓，力度适中，不宜粗暴、猛烈地旋 转头部，以免发生环枢椎骨折、脱位或椎动脉在环椎上面被枕骨压伤等；更不 宜作颈侧方用力的推扳手法，以免引起脊髓损伤、四肢瘫痪，这对有动脉硬化 的老年患者尤应注意针灸3 治法：行气活血、疏通经络。 取穴：以颈局部穴位为主，配合辨证、循经取穴。主穴:风池（天柱）、新设、百劳、大椎 辨证配穴：风寒湿证加风门； 气滞血瘀证加膈俞、胆俞或血海，或梅花针叩刺大椎、风 门再拔火罐;痰湿阻络证加丰隆或阴陵泉； 肝肾不足证加肝俞、肾俞、大杼、太溪； 气血不足证加足三里. 肩臂痹痛加肩中俞、曲池、外关； 眩晕加百会（艾灸）； 下肢行步不稳加曲泉、足三里； 二便障碍加次髎、三阴交。手法：每次取4至6穴。实证用泻法， 虚证用补法， 不实不虚用平补平泻法。主穴用垂直进针，深度0.50.8寸,风池穴朝鼻尖方向；配穴中除肩中俞斜刺 0.30.6寸外，余穴均可直刺.采用提插手法，使局部产生酸、麻、重、胀感, 强度以患者能耐受为度，留针30min,可加电（选用连续波，频率为5Hz）。6 次为一疗程,疗程间休息一天,再续下一疗程4 辅助疗法可配合神灯或频谱仪照射、牵引、按摩、中药离子导入 神灯或频谱仪照射：适用于各型颈推病，主要照射颈椎压痛部位. 牵引：适用于各型颈椎病.坐式牵引重量约为6。57.5kg,每次20 分钟，每天1次， 10次为一疗程。 电脑多功能低频电治疗，采用 3号处方或10号处方. 微波速效治疗：功率5070W，时间每次30分，日一次10次为一疗 程。 中药薰药治疗 中药外敷5 出院标准 颈椎病症状消失或减轻，可以恢复生活或工作能力。6 调护与隨访 出院后应休息12周,工作中避免颈部过度劳累，同时还应注意颈部的保暖和积极锻炼颈项肌。隨访半年，病情未痊愈者,可继续门诊针灸、中药及康复 治疗。7 疗效标准（1）治愈：原有各型病症消失,肌力正常,颈、肢体功能恢复正常，能参 加正常劳动和工作。（2）好转：原有各型症状减轻,颈、肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善（3）未愈：症状无改善。项痹临床治疗路径姓名性别年龄住院号执行人时期入院第1天时间年 月日入院途径急诊门诊 转科 转院目标初步诊断评估病情选择治疗方案辅助检查必查:三大常规生化DEKG 颈椎正侧位 可查：颈椎双斜位颈椎CT 颈椎MRI评估疾病轻重度：轻度 中度 重度鉴别诊断排除:颈部扭伤 肩周炎尺神经炎颈背部筋膜炎脊髓肿瘤脊髓空洞症眼源性眩晕颅内肿瘤诊断西医分型:颈型神经根型脊髓型椎动脉型交感神经型混合型 中医诊断:项痹中医分型:风寒湿痹型气滞血瘀型 痰湿阻络型肝肾不足型饮食普食低盐低脂低糖其他：护理体位 病室环境 病情观察 安全措施监测 TPRBP一般治疗血压管理 血糖管理 血脂管理 其他：理疗低周波颈椎牵（含气囊牵引）微波DTDP中药外治中药熏药中药外敷针灸治疗体针1、大椎、颈夹脊两对、肩中俞双、中渚双2、风池双、天柱双、新设双、百劳双、外关双平衡针温针梅花针耳针或压丸艾灸火罐穴位注射其 他：手法治疗颈椎病推拿治疗中药风寒湿痹型:气滞血瘀型 痰湿阻络型 肝肾不足型 气血亏虚型 汤剂：风:气痰肝气红花