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第二节 发热待查护理发热待查是指发热持续23周以上,体温超过38.5度,经过完整的病史询问,体格检查以及常规的实验室检查暂时不能明确诊断 者。一、护理措施(一)因发热待查患者长时间不明原因发热,在心里和经济上有 很大的负担,与患者与心理疏导,增加治疗疾病的信心。(二)体温上升期由于皮肤血管收缩,皮温下降表现皮肤苍白, 无汗,畏寒,体温升高后,皮肤潮红而灼热,呼吸及心率加快,退热 时因大量出汗,皮肤温度降低。高热可出现谵妄、惊厥、错迷及水、 电介质紊乱等合并症。(三)绝对卧床,因高热时,新陈代谢率增快,消耗多,进食少; 体弱,此时应减少活动。(四)疑为传染病者,应先行隔离,以防交叉感染。(五)对患者行宣教,发热时及寒战时及时抽取血培养。(六)饮食:给予高热量、高维生素、可消化流质或半流质饮食; 发热时鼓励病人每日饮水 3000ml 以上;对不能进食可按医嘱静脉补 液,纠正水电解质紊乱;昏迷病人给予鼻饲流质饮食。(七)定期监测生命体征。(八)体温达38C以上时行头部冷敷,体温达39.5C时给予物 理降温,行温水或酒精擦浴,降温后 30 分钟测量并记录于体温单上。 体温骤退者,注意保暖,防出汗过多而导致虚脱。(九)口腔护理,因发热致唾液分泌减少,口腔粘膜干燥,口内 食物残渣易发酵致口腔溃疡。故对不能进食或昏迷病人行口腔护理日 三次。(十)皮肤护理,对出汗较多的病人应勤换内衣裤,加强皮肤护 理,防褥疮发生。(十一)高热出现谵亡,应及时用床档防坠床,出现昏迷时,按 昏迷病人护理常规护理。(十二)健康指导,定时监测体温,对自己的发热规律进行评估 及记录,发热的情况下使用正确的物理降温方法。二、主要护理问题(一)体温过高:与感染致病菌有关。(二)营养失调:低于机体需要量,与慢性发热有关。第三节 流行性感冒护理流行性感冒是流感病毒引起的呼吸系统常见疾病,临床特征为全 身中毒症状较重而呼吸道症状较轻,老年、幼儿或原有较重基础疾病 与采用免疫抑制剂治疗者易发生流感病毒肺炎,病程可自限。流感病 毒经常发生抗原性变异引起流感反复流行。按呼吸道隔离。隔离期限: 退热后两日。一、护理措施(一)高热护理:发热期间患者卧床休息,给予易消化,营养丰 富的富含维生素的清淡流食或半流食,如果入食过少,应遵医嘱给予 静脉补液,并帮助做好心理护理。(二)监测体温,高于39C要给予头部物理降温或遵医嘱给予 退热剂。San 监测生命体征并密切观察病情变化,发现有胸闷,咳嗽,气 急发绀等肺炎症状,及时通知医生处理。(四)病室注意通风,定时进行空气消毒保持适当温度及湿度, 避免受凉。(五)本病预防主要做好病人的隔离及治疗,公共场所加强通风 及疫苗的应用。(六)高危病人观察有无流感病毒肺炎或继发细菌性肺炎表现。(七)健康指导:(1)保持室内空气流通,流行高峰期避免去人群聚集场所。(2)咳嗽、打喷嚏时应使用纸巾等,避免飞沫传播。(3)经常彻底洗手,避免脏手接触口、眼、鼻。( 4 )流行期间如出现流感样症状及时就医,并减少接触他人, 尽量居家休息。(5)正确和适时接种流感疫苗。(6)服用抗病毒药物进行预防。二、主要护理问题(一)体温过高:与病毒感染有关。(二)气体交换受损:与流感病毒肺炎或继发细菌性肺炎表现有 关。第四节 流行性乙型脑炎护理流行性乙型脑炎简称乙脑,是乙脑病毒引起的中枢神经系统的急 性传染病。主要临床特征有高热、惊厥、呼吸衰竭、意识障碍及脑膜 刺激征。一、护理措施(一)采取虫媒隔离,室内彻底灭蚊、降温设备,应保持室内安 静并定期进行消毒。(二)患者卧床休息至恢复期,协助做好生活护理,狂躁不安者 加床栏,用约束带固定肢体,防止发生意外。(三)初期给予流质饮食,待体温稍退进入恢复期后,逐渐增加 营养。昏迷及吞咽障碍者给予鼻饲饮食。(四)乙脑患者高热属中枢性高热,因此,应积极使用物理降温 法,将体温控制在38C以下,降温时要防冻伤,每2小时测体温1 次,将室温控制在2527C,可床下放置冰块、使用空调等。(五)惊厥处理:观察惊厥征兆,及早采取措施,患者静卧,头 偏向一侧,松开领口、裤带,取下义齿、眼镜,用缠有纱布的压舌板 或开口器置于患者上下臼齿之间,防止咬伤舌、唇。如有舌根后坠、 堵塞呼吸道应立即应舌钳拉出。脑水肿或脑疝引起的惊厥以脱水、给 氧为主,高热引起的惊厥应快速降温,呼吸道分泌物堵塞引起的惊厥 应及时吸痰给氧,脑实质病变引起的惊厥给予镇静剂。(六)保持呼吸道通畅,采取吸痰、翻身拍背等方法协助排痰, 痰液粘稠者可给予雾化吸入。(七)重症病例常有明显的颅内压增高,表现为剧烈头痛、喷射 状呕吐、意识障碍加重增高、瞳孔不等大。护士应密切观察病情变化, 及早汇报医师处理。(八)保持排便通畅,防止肠内毒素积存,刺激脑细胞产生毒性 反应,加重脑损伤。(九)恢复期患者,帮助其进行智力、吞咽、语言和肢体功能锻 炼,促进康复。( 十)健康指导(1)对适龄儿童在每年乙脑流行开始前12月进行乙脑疫苗 的接种。(2)做好灭蚊,防蚊工作。(3)采取提高易感染人群免疫力为主的综合预防措施。二、主要护理问题(一)体温过高:与病毒血症及神经系统炎症有关。(二)潜在并发症:惊厥;呼吸衰竭;意识障碍。(三)营养失调:低于机体需要量:与呕吐,昏迷不能进食有关。第五节 麻疹护理麻疹是麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。主要症状有发热、上 呼吸道炎、眼结膜炎等。而以皮肤出现红色斑丘疹和粘膜上有麻疹粘 膜斑为其特征一、护理措施(一)呼吸道隔离至出诊后 5 日,并发肺炎者延长至出诊后 10 日。工作人员严格执行消毒隔离及探视制度。(二)良好的休息环境患者卧床休息至皮疹消退、体温正常。病室环境安静,光线不宜过强,空气新鲜湿润,每日通风34次,每 次不少于15 分钟。注意保暖,避免凉风直吹患者。常用温热水擦浴, 及时更衣,保持皮肤清洁。(三)进食与饮水提供清淡,富有营养的饮食,要多饮水,以利 于体内毒素排出,增加和改善血液循环,促进降温和出疹。(四)发热的护理出疹前期和出疹期体温升高,一般不予以降温, 否则可因体温下降,而使出疹困难,对烦躁不安或有高热抽搐史的婴 幼儿,可给予异丙秦等镇静药。体温超过40C,酌情应用小剂量退 热药使高热稍降,以防止抽搐。(五)口、鼻、眼的护理口腔用淡盐水漱口、清洗,口腔黏膜表 面有真菌感染者,使用碳酸氢钠溶液清洁口腔,局部可涂抹制真菌粉 剂。麻疹患者鼻分泌物多,应及时清除,以免分泌物积存,形成鼻痂 堵塞鼻腔,切忌用指甲强行抠除鼻痂,以免损伤黏膜造成出血或感染, 眼睛清洁可用生理盐水、温开水清洗。角膜炎、角膜溃疡及结膜炎较 重者,于清洁后交替涂抗生素药液、药膏,每日 46 次。(六)密切观察体温、脉搏、呼吸及皮疹的变化。并发喉炎、肺 炎或心力衰竭的患者应严格卧床休息,尽量少搬动,保持安静。(七)健康指导(1)按时预防接种麻疹疫苗.(2)麻疹发病的季节,不到患儿聚集的地方停留。(3)居住的房间每日通风,被褥等经常暴晒,室内空气清新,注意眼,耳,口鼻卫生,注意手卫生。(4)进食清淡易消化的饮食,鼓励患者多饮水,二、主要护理问题(一)体温过高:与病毒感染有关。(二)潜在并发症:肺炎,与继发感染有关。(三)心功能不全:与心肌炎有关。(四)皮肤粘膜完整性受损:与皮疹,麻疹粘膜斑有关。(五)营养失调:低于机体需要量:与厌食,消耗过多有关。第六节 伤寒护理伤寒、副伤寒是由伤寒和副伤寒甲、乙、丙沙门氏菌引起的急性 肠道传染病,多见于儿童和青壮年,好发于夏秋季。伤寒通过粪-口 途径传播,即病菌随粪便排出,污染水、食物或其它生活用品,再经 口食入而传播,不良的卫生习惯是感染和传播的重要因素。病人或伤 寒、副伤寒的带菌者是传染源。临床表现以持续性高热、全身乏力、 食欲不振为主要特征。一、护理措施(一)按传染病一般护理常规,消化道隔离。患者用物,居室环 境及排泄物进行彻底消毒。隔离期限为患者体温正常后,粪便培养连 续 2 次阴性。向患者和家属耐心讲解隔离消毒的重要性及具体方法, 以取得合作。(二)伤寒者应忌食多渣、多纤维食物,忌食过硬难消化的事物, 忌食过饱,少食用产气多的甜食和乳品。患者宜进食高营养、易消化 的半流质饮食,并应控制每次食量,宜少食多餐。(三)便秘者禁用泻药及高压灌肠,腹胀不宜用新斯的明,宜用 肛管排气,松节油腹部热敷,但应注意不要烫伤。(四)高热时不宜用退热发汗药,体温持续39.5C以上,可适 当用温水,酒精擦浴或头部冰敷。(五)严密观察肠出血、肠穿孔。在病程第24周,应密切观 察监测生命体证,及早识别肠道并发症的征象,如血压下降、脉搏增 快、便血、腹部压痛、腹肌紧张等,发现异常时,及时报告医生并配 合处理。(六)患者随意活动和过度用力,易诱发肠出血、肠穿孔。患者 必须卧床休息至病程第 5 周,才能逐渐下地活动。做好生活护理,保 持皮肤清洁,防止压疮发生。意识障碍者应注意安全,防止摔伤及其 他意外的发生。(七)健康指导 指导患者严格按照饮食要求进食。二、主要护理问题(一)体温过高:与毒血症有关。(二)营养失调:低于机体需要量:与高热有关。(三)便秘:与长期卧床,无渣饮食有关。(四)潜在并发症:肠出血,肠穿孔,与溃疡有关。
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