冠状动脉供血不足的辅助诊断及心电图变化的探析湖北职业技术学院 何坤关键字 ： 冠状动脉供血不足 辅助诊断 心电图变化 目的：冠心病的概况及其探讨冠状动脉供血不足的辅助诊断和心电图的变化。冠心病是危害人类健康的疾病。我国的冠心病发生率及死亡率呈上升的趋势。 世界卫生组织认为：缺血性心脏病是由于冠脉循环改变引起冠脉血流和心肌需求之间不平衡而导致的心肌损害。而冠状动脉供血不足主要是由冠状动脉狭窄引起的心内膜下的损伤型改变，及其支配区域心肌缺血性改变，以致造成不同程度的心肌缺血，随着无创伤性的检查方法本身的完善和发展，起诊断的冠心病的价值越来越受到人们的重视。当心肌供血不足时，当患者又无症状时，称为无痛性心肌缺血（SMI）。对于冠状动脉供血不足的辅助检查有：心电图、Holter、超声心动图、同位素心肌扫描，冠状动脉造影；其他方法如收缩期局部室壁运动、心肌舒张功能的检查与心肌代谢的检查、超高速CT等。冠状动脉供血不足时心电图的表现是有一段称为“S- T”段的线条向下移位，而缺血消失时ST段恢复至基线；Holter的检查主要表现在SMI患者心肌缺血时不伴有心绞痛的症状，显示出静息心电图无法可比的优越性。超声心动图可以根据心壁收缩变化，间接判断出现心肌缺血；注射同位素心肌缺血时心肌功能受损，同位素摄取减少或无摄取功能。用仪器测定放射性同位素在心肌分部，如发现某节段心肌放射量减少或消失就表明此段心肌缺血或心肌坏死缺血。因此，同位素检查，可以通过放射性微粒被心肌摄取的情况，了解心肌是否有缺血或心肌梗死；冠脉造影是近年发展起来的冠心病介入诊断技术, 是目前公认为的“金指标”；本试验结果显示了心电图对冠心病的敏感性为73.0%，特异性为79.5%。它与心电图在检查结果阳性率上无显著差异，但其能直观的反映冠脉病变及其狭窄的程度，能间接对下一步的治疗有指导意义，并为放置支架、冠脉搭桥等治疗方法提供了有力的支持。因此，冠脉造影值得进一步推广。现在就其冠状动脉的供血不足的心电图及Holter的改变进行分析，冠状动脉供血不足的静息心电图主要表现在两个方面。其一，在冠状动脉的供血不足是可引起缺血型、损伤型甚至细微坏死型改变；在这一点因与心肌梗死相鉴别：由于慢性冠状动脉供血不足，往往不引起心肌坏死，因而QRS波群多无明显的改变；ST-T段变化多呈轻度的压低及T波倒置，而心肌梗死的ST段是呈大幅度的升高、压低以及伴随T波有规律进行性的变化不同；慢性冠状动脉供血不足其ST-T段的变化缓慢，有时可历时较长，且多数改变呈波动性。其二：在心脏的起搏传导系统，由于冠状动脉供血不足、功能减退、心室肥厚、引起传导阻滞或异位激动等心律失常。但最常见的变化是缺血型ST-T段压低和T波低平或倒置。其中急性冠状动脉供血不足常呈一过性心内膜下或心外膜下心肌缺血。心内膜下心肌缺血早期，T波对称高尖，进一步发展，ST-T段向下压低，或与T波融合，构成凹面型ST段下移。心外膜下缺血远较心内膜下心肌缺血少见，复极方向由心内膜指向心外膜，T波向量离开心外膜面，故面向缺血的导联T波对称性倒置，并伴有ST段上抬。冠状动脉供血不足的Holter的检查主要表现在SMI患者心肌缺血时不伴有心绞痛的症状，不易被静息心电图所检出。因此，Holter对次类病人的检出率高，为他们的治疗提供最佳时机，显示出静息心电图无法可比的优越性。它也是在院外和日常生活中发现冠心病尤其是SMI的唯一方法。通过动态心电图监测观察到心肌缺血多呈生物钟节律，如清晨醒后发生率最高。可能因清晨醒来活动导致体内儿茶酚胺及皮质激素分泌增加，血小板凝集增加引起心肌耗氧量及冠状动脉张力增加，而使血管内径变小，供氧减少所致。另经动态心电图监测发现心率的快、慢变化都可使心肌缺血的发作次数增加。应用Holter检测冠状动脉供血不足，尤其是无症状心肌缺血（SMI），具有重要的临床意义。尽管动态心电图作为检测心肌缺血的可靠性已得到确认，但在分析ST段改变是尤应排除各种因素引起的干扰和伪差。另外，ST段尚可收到多种因素影响，诸如药物（洋地黄、奎尼丁、受体阻滞剂等）、生理状况（血电解质紊乱、自主神经系统功能失调）、病理状况（高血压、心肌肥厚、预激综合征）等假阳性。冠状动脉供血不足主要是通过影响心肌复极从而导致心电图的变化，在静息心电图上表现如上所说的ST段、T波、及QT间期的异常；其中STT改变表现在缺血型ST-T段降低和近似缺血型ST-T段降底，其中缺血型ST-T段降低呈水平型或（和）下垂型。T波的改变是由急性冠状动脉供血不足的一过性心内膜下或心外膜下心肌缺血。心内膜下心肌缺血早期，T波对称高尖，进一步发展，ST段向下压低，或与T波融合，构成凹面型ST段下移。心外膜下缺血远较心内膜下心肌缺血少见，复极方向由心内膜指向心外膜，T波向量离开心外膜面，故面向缺血的导联T波对称性倒置，并伴有ST段上抬。若以心内膜下缺血为主，进而波及心外膜下，则出现ST段压低，T波低平或双向；若以心外膜下缺血为主，波及心内膜下，则出现T波倒置，ST段轻度压低或在等电位线上。缺血性T波改变(以R波为主导联T波低平、双向或尖锐倒置)，常呈定位分布，即几个有指示性改变的导联共同地可反映前壁、下壁、侧壁等缺血部位，而在缺血室壁的对侧壁导联出现对应性改变。 慢性冠状动脉供血不足时可随着缺血程度不同其心肌细胞表现出一系列对缺血的适应过程，如心肌顿抑、冬眠、预缺血及凋亡。这些过程可以相互重叠、相互影响，在不同程度上影响心脏功能。其中SMI不能与无症状冠状动脉粥样硬化相混淆，后者并未引起缺血。另一方面，心肌缺血亦可由非冠状动脉粥样硬化引起。.参考文献：1： 毛幼林，袁义强，刘怀霖中华医学研究杂志，2002年2月，第2卷，第2期2： 黄宛临床心电图学5版北京：人民卫生出版社，19983： 杨钧国，李治安现代心电图学.北京:科技出版社，1997，958-960.4： 韩燕，褚骏仁无症状心肌缺血阈的临床意义及诊断国外医学心血管疾病分册，1988，15:65.5： 邓玉莲动态心电图对无痛性心肌缺血的评价临床心电学杂志，2003，12（1）:10-11