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常见急诊超声诊断要点及鉴别诊断疼痛首诊:外伤引起的脏器损伤(肝、脾、胰、肾等):炎症引起的病变(胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、盆腔炎等):自发性破裂引起的病变(胃十二指肠穿孔、宫外孕):梗阻引起的病变(急性梗阻性化脓性胆管炎、肠梗阻、输尿管结石等) 肝损伤:.超声诊断要点::.1、肝局部或弥漫性增大。如肝包膜破裂,破裂处的肝包膜线条状强回声中断,肝包膜下见无 回声或低回声区。:.2、中央型破裂,肝包膜完整,肝实质内可见边缘欠清楚的血凝块低回声区,或见边界清楚的 血肿无或低回声区。:.3、当血肿内有血块和血液同时存在时,可伴有强回声,并可出现飘浮现象。:.4、肝破裂后,可在肝前及肝肾间隙或髂窝处探及积血无回声区。鉴别诊断:肝损伤需与肝脓肿及原发性肝癌破裂相鉴别::1、肝脓肿:无外伤史,肝包膜光整,脓肿低回声区位于肝实质内。肝周围无血肿低回声,腹 腔无积血,白细胞增高,而肝损伤肝内或肝周围可见血肿及腹腔积血。:2、原发性肝癌破裂:肝脏实质内可见肝癌实质回声,而肝血肿为含液性病灶,可资鉴别。 肝脓肿:超声诊断要点::1、肝大:以局限性肿大为主,位于边缘处的脓肿常引起局部向外隆起。:2、肝内见单个或多个圆形、类圆形脓肿低回声区,边界清或模糊,后方透声好。:3、肝脓肿病程初期呈低至中等回声区,随着病程的进展,脓肿内可出现坏死、液化无回声区。 脓液稀薄时呈现大片无回声区;脓液粘稠并有脱落坏死组织时,则脓肿暗区内可见飘浮细小光 点及光斑。鉴别诊断:肝脓肿早期病变与肝实质性占位病变相似。肝脓肿与肝癌鉴别::早期肝脓肿与肝癌图象类似,但肝癌周边有暗晕,后方透声差。而肝脓肿周边无暗晕,短期 内复查声像图有变化,如脓肿液化出现液性无回声区; 另外,患者白红胞增高,病灶药物治疗效果好。 急性肝炎超声诊要点: 1、肝脏肿大,各径线测值大于正常,肋缘下和剑突下测量肝脏厚度、长度均有相应增大。2、肝脏实质回声明显低于正常,伴有后方回声增强,肝内许多门静脉的细分管壁回声增强。 3、不出现肝内外胆管扩张的表现。一般胆囊大小正常,胆囊壁增厚鉴别诊断 急性肝炎需与梗阻性黄疸鉴别: 梗阻性黄疸的胆总管内见结石强团回声,或见肿瘤实质低回声,肝内外胆管呈不同程度扩张。 而急性肝炎的声像图为肝肿大,肝实质回声弥漫性减低,肝内外胆管无扩张现象。肝硬化超声诊断要点: 1、肝硬化早期,肝脏各切面增大,随着病程进展,肝脏失去正常形态,体积缩小。.2、肝脏表面高低不平,有的呈锯齿状或凹凸状。;3、肝实质回声增强,强度不一,分布不均,可呈鳞片状、苔藓样改变,有的伴有不规则低回 声结节。.4、肝静脉变细,走向僵直,迂曲,甚至闭塞,门静脉主干常有扩张,内径1.4 厘米以上。脾 静脉及肠系膜上静脉亦可扩张。. 5、脾肿大:门脉高压,脾长期慢性淤血所致。.6、腹水:多见于肝硬变晚期。量少时,可在肝肾间隙处出现带状无回声;量多时,可在膈下 腹腔内探入无回声区,随体位改变而有相应变化。鉴别诊断.肝硬化需与布加氏综合征、小肝癌及弥漫性肝癌相鉴别:1、布加氏综合征:两者临床表现类 似,但布加氏综合征表现为肝大,尾状叶增大明显,下腔静脉或肝静脉梗阻,其内血流频谱失 去正常形态,肝静脉之间可见交通支,而肝硬化的肝包膜不平整,肝脏缩小,肝内光点增粗和 门静脉主干内径增宽。.2、小肝癌:小肝癌回声较低,周边有较窄“声晕”,而肝硬化结节弥漫性分布,大小0.1-0.5 厘 米,很少超过1厘米,边界清楚,中间类似肝组织回声,并有小血管状结构。.3、弥漫型肝癌:肝脏形态可无明显改变,肝包膜可有高低不平现象,肝区回声强弱不一,分 布不均匀,有的则呈斑块状分布。常不易与结节型肝硬化图像鉴别。胆石症. 超声诊断要点:.1、肝内胆管结石:肝内可见大小不等的斑点状、条索状、圆形或边界不规则的片状强回声, 后方伴声影,结石强回声沿左右肝管走向分布。结石阻塞以上的胆管呈小等号样扩张。.2、肝外胆管结石:胆管内可见强回声团,结石呈球形或新月形,大小不等,后方伴有影,胆 管扩张大于0.6 厘米,管壁增厚,结石光团与胆壁之间分界清楚。.3、胆囊结石:胆囊内可见强回声光团,可随体位改变而移动,后方伴声影。如胆囊窝内未见 胆囊液性区显示,胆囊前壁呈弧形或半月形强回声带,后方伴宽声影。如胆囊充满型结石而又 缺少胆汁的表现。增厚的胆囊壁包绕结石回声,后方伴声影,称之为“囊壁结石声影三合征”。 这是胆囊结石和胆囊炎的一种后期改变,胆囊泥沙样结石,则在胆囊底或后壁见许多细小强回 声沉积,不伴声影,可随体位改变缓慢移动。鉴别诊断.胆石症需与胆囊癌、胆总管癌、胆管积气、肝内钙化灶相鉴别: .1、胆囊癌:表现为胆囊内见不规则实质低回声区,无声影,不移动,有些胆囊可伴有胆囊结 石。.2、胆总管癌:胆总管内见不规则实质回声区,实质回声区不移动,后方无声影,与胆管壁无 明显分界,肝内外胆管扩张,胆囊增大。.3、胆管积气:多见于胆系手术后,强回声团不稳定,沿胆管走行分布,紧贴胆管前壁,胆管 扩张不明显。.4、肝内钙化灶:强回声团形态及部位稳定,边界清,有声影,可分布于肝实质任何部位,不 在胆管内。胆道蛔虫症.超声诊断要点:.1、肝外胆管呈不同程度扩张,管内见数毫米宽的双线状强回声带,其间为蛔虫假体腔液性暗 带。蛔虫蠕动是活蛔虫的特征。.2、当有多条蛔虫时,胆管内显示多条线状强回声带,左右肝管、胆总管内也可见增强线状光 带,如阻塞胆管,胆管呈极度扩张,胆囊增大。.3、胆囊蛔虫时胆囊内可呈现线状及蜷曲状回声带。:4、蛔虫死后,虫体逐渐变得模糊,不易识别。鉴别诊断:胆道蛔虫症应与胆总管结石、胆管癌鉴别:1、胆总管结石:胆总管内见形态规则的强回声团, 伴声影。而蛔虫回声为双线状强回声带。活蛔虫可见蠕动。:2、胆管癌:胆管内见实质较强回声区,实质回声与胆管壁无边界,肝内胆管呈迂曲状扩张, 而胆道蛔虫则在胆管内见双线状强回声,强回声与胆管壁有明显分界。急性胆囊炎.:.超声诊断要点:.1、胆囊肿大,张力较大,轮廓线模糊,外壁线不规则,胆囊收缩功能差或消失。.:.2、胆囊壁弥漫增厚,厚度大于0.5厘米,呈强回声带,其间出现间断或连续的弱回声带,呈“双 边影”表现,甚至可出现双层或多层弱回声带。.3、胆囊内见稀疏或密集的细小或粗大回声斑点,无声影,为胆囊内积脓的表现。. 4、多伴有胆囊结石,常嵌顿于颈部。.5、急性胆囊炎发生穿孔时,可显示胆囊壁局部膨出或残损,以及胆囊周围的局限性积液。.鉴别诊断:急性胆囊炎与慢性胆囊炎相鉴别:某些慢性胆囊炎可表现囊壁增厚,壁内出现暗带, 囊腔内出现类似急性胆囊炎的回声,但往往是壁厚而腔小,张力不大。先天性胆总管囊状扩张.超声诊断要点:.1、胆总管部位出现囊肿,多呈椭圆形或纺锤形,囊壁清晰,腔内呈无回声区,后方回声增强, 囊肿与近端胆管相连,囊肿的大小和张力状态常有改变,囊内可有结石回声 .2、肝内胆管一般正常,或轻度扩张,胆囊往往被推移。鉴别诊断.先天性胆总管囊肿需与梗阻性胆管扩张、肝囊肿相鉴别: .1、梗阻性胆总管扩张:胆总管及肝内胆管扩张,胆总管内可见致使梗阻的病变回声,胆囊常 增大。而先天性胆部管囊状扩张表现为胆总管呈球形或类圆形扩张,囊肿近端与胆管相通连, 下段无梗阻。 2、肝囊肿:肝门部的囊肿不与肝管相连,随访检查囊肿的大小及张力无明显变化, 不引起黄疸及急腹症。虽然胆总管囊肿亦在肝门显示,但其上部与肝管相连,可引起腹痛及间 歇性黄疸。梗阻性黄疸. 超声诊断要点:.1、肝内胆管扩张,内径可达0.4-1.0厘米。肝外胆管扩张,内径0.7-2.5厘米左右。胆囊增大, 胆道下段梗阻,可引起胰管扩张。.2、胆管良性梗阻:梗阻程度较轻,病程有反复性。胆管内可见一至数个结石强光团回声,伴 声影。充满性胆管结石,则管内充满大小不等的强光团,结石与管壁分界清楚。.3、胆总管蛔虫:扩张的胆总管内见双线状增强光带,可见其蠕动。 .4、胆管恶性扩张:梗阻呈进行性加重。(1)胆总管癌:胆总管内见中强实质回声,无声影, 与管壁分界不清。肿瘤常弥漫性浸润管壁,使管壁增厚、僵硬、管腔变窄,部分或完全性堵塞 病灶以上整个胆道系统呈中度或重度扩张。(2)壶腹癌:在壶腹部见稍强实质回声区,肝内外 胆管呈轻度或中度扩张,胰管轻度扩张。(3)胰头癌:胰头肿大,胰头部见实性低回声区,因 压迫胆总管,肝内外胆管呈中度或重度扩张。胰管呈中度或重度扩张,下腔静脉受压。鉴别诊断.梗阻性黄疸需与黄疸型肝炎鉴别。肝内外胆管扩张需与肝门处肿瘤鉴别。.1、黄疸型肝炎:肝肿大,肝内光点致密,肝内胆管内径0.3 厘米以内,肝外胆管内径0.7 厘 米以内。结合肝功能不难鉴别。:2、肝门处肝肿瘤:肝门处可见肿瘤实质回声区,肿瘤可有压迫肝门处血管及胆管征象,但肿 瘤不在胆管内,而胆管部则肿瘤回声在胆管内,胆道呈中度或重度扩张。结合淀粉酶检查则不 难作出鉴别。胰腺脓肿:超声诊断要点:胰腺局限性增大,边界模糊,局部可见脓肿无回声区,无回声区边界欠清, 内夹杂细小光点,后壁回声增强。:鉴别诊断:胰腺脓肿需与胰腺囊肿鉴别:胰腺囊肿则胰腺内可见圆形或分叶状无回声区,边 界清,后壁回声增强,可见侧壁效应。胰腺脓肿则边界欠清,内夹杂细小光点回声。胰腺损伤:超声诊断要点:1、胰腺轮廓欠清,边界不整,内回声不均。2、胰腺局部可见血肿低回声区, 低回声区边界清,包膜不明显。3、胰腺内可见单个或数个大小不等的圆形或分叶状无回声区, 边界清,后方回声增强。4、肝、肾隐窝及髂窝处可见不同程度的积血无回声区。:鉴别诊断:胰腺损伤需与肝、脾、肾损伤相鉴别:肝、脾、肾损伤,亦可见腹腔最低处积液, 但受损伤的脏器包膜不整或包膜连续线中断,实质组织内可见血肿回声。脾损伤:超声诊断要点:.1、脾包膜下血肿:脾大小、形态正常,脾脏包膜下可见无回声区,无回声区内可见细弱光点 飘浮。无回声区随呼吸移动,腹腔可积血无回声区。:.2、脾实质内血肿:脾脏局部病变区增大,脾轮廓光滑整齐,病变处呈无回声区,有时可见小 低回声区。:.3、脾破裂:如脾脏实质与被膜同时破裂,则脾脏形态欠规则,被膜连续性中断,脾内及脾周 围可见血肿无回声区,或不均质低回声区,边界模糊。腹腔内可见大量积血无回声,下腹及膀 胱直肠陷凹或子宫直肠陷凹可见积血无回声区鉴别诊断:脾损伤需与脾脓肿相鉴别:脾脓肿时脾脏增大,脾内回声增强、增密,脾实质内可见边界清 的无回声区,壁较厚,内壁不整齐。而脾损伤有外伤史,脾内回声不增强,脾内无回声边界模 糊,脾被膜连续性中断脾脓肿:超声诊断要点:1、脾脏增大,脾内回声增强、增密。2、脾内见边界清楚的无回声区,壁较 厚,内缘不整齐,内部可见细弱光点飘浮。 3、当无回声区介于脾实质与脾被膜之间时,则为脾 被膜下脓肿。:鉴别诊断:脾脓肿需与脾血肿及多囊脾鉴别:1、脾血肿:见脾损伤部分。2、多囊脾:脾脏 明显增大,失去正常形态,肋缘下可探及大部分脾脏,脾脏实质内布满大小不一、紧密相邻的 无回声区,边界较光滑整齐,常可探及其它部位如肝、肾的多囊性图像。而脾脓肿数目较小, 脓肿无回声壁较厚。腹腔及膈下脓肿:超声诊断要点::1、腹腔脓肿好发部位为液体易于积聚处,可见球形较低回声区,边界模糊,其内可见沉积物 或坏死组织形成的低回声,改变体位时可以移动。:2、腹膜后脓肿多为圆形、椭圆形或不规则形,并可向同侧髂窝部延伸。:3、膈下脓肿可表现为一至数个大小不等的低回声区,边界清,与肝脏回声有明显分界。 鉴别诊断
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