南寺庄中学教师体检表年姓名龄籍工 作贯单 位既往病史本人如实填写裸眼右视力左辩 色 力五听力左耳嗅鼻觉性别婚否民族相联系电话片矫正右矫正右签名视力左度数左签名米右 耳米医师意见 :鼻及鼻窦官签名面部咽喉口腔牙医师意见 :科唇腭齿是否发 音 是签名口吃否 嘶 哑身高公分体重公斤医师意见 :淋巴脊柱外四肢关节皮肤颈部科其它营养状况血压签名医师意见 :内心脏及血管呼吸系统腹部器官科神经及精神其它签名签名胸部透视粘贴报告单体检结论体检意见（ 2006 年）负责医师签名:体检医院公章年月日省教育厅制