第七章 骨质疏松症的康复评定康复评定是康复医学的重要内容，康复评定的主要目的是明确康复诊断、确 定病变器官、确定康复手段、制定康复目标、判定治疗效果。没有评定就没有康 复治疗。骨质疏松症的康复评定主要包括了运动功能的评定（主要包括肌力、肌 耐力和关节活动度），平衡功能、日常生活能力、生活质量、骨折风险和锥体骨 折的评定。为了便于大家临床使用方便，本书作者特编写了骨质疏松症康复评定总表 及评定填表说明（参见本书末附篇）。骨痛是骨质疏松症患者最常见的临床症状，对骨质疏松症相关疼痛的评定 可采用VAS法，此处不再赘述。第一节 骨质疏松症的肌力评定肌力是指肌肉收缩的力量，是肌肉评定的重要方面。肌力的下降不仅是构成 老年患者出现骨质疏松的原因之一，也是造成功能下降的重要因素，对运动功能 的评定有重要的价值，是康复评定的一个重要方面。一、肌力检查的方法 肌力检查一般可以分为徒手肌力检查法和器械检查法。徒手肌力检查法（manual muscle test, MMT）是一种简便、易行而又常用的方法，这一方法于 1916年由Lovett提出，至今仍被广泛使用。1. 徒手肌力检查法的分级 徒手肌力检查的分级标准是以六级分法为基础的。其具体的标准为： 0级：没有可以感知的肌肉收缩1级：可以触及肌肉收缩，但是没有运动2级：免负下可以完成全范围的活动，但是不能抗自身重力3级：可以在抗自身重力下完成全范围关节活动4级：除了抵抗自身重力外还可以抵抗部分阻力5级：可以充分抗阻在六级肌力检查法的基础上，有人建立了13级分级标准：0 级：没有可以感知的肌肉收缩1 级：可以触及肌肉收缩，但是没有运动1 级+：解除重力影响，可完成全关节活动范围的 50%以下2 级-：解除重力影响，可完成全关节活动范围的 50%以上2 级：免负下可以完成全范围的活动，但是不能抗重力2 级+：抗重力完成全正常关节活动范围的 50%以下3 级：抗重力完成全正常关节活动范围的 50%以上3 级：可以在抗重力下完成全范围关节活动3 级+：与四级的区别在于阻力大小的差别4 级：三级与四级的中间水平，可抗重力及部分阻力完成全范围的活动4 级：可以抵抗部分阻力4 级+：4 级与 5 级之间5 级：可以充分抗阻力，完成全范围运动 在进行肌力检查的时候，检查者需要掌握检查肌肉的起止、走行、功能；采 取正确的检查体位和检查方法。2器械检查 为了更客观、准确地测量肌肉的力量，可采用专门的器械进行肌力检查。常 用的器械检查工具有：哑铃（或沙袋），握力器、拉力器、等速测力器等。二主要肌肉的肌力检查1.腰背肌力评定。主要检查骶棘肌、胸髂肋肌、胸最长肌、棘肌、腰髂肋 肌、腰方肌。方法如下：5 级与 4 级：患者俯卧位，固定骨盆和下肢，令其将上半身挺起，胸廓下部 离开床面，检查者在胸廓下部施加阻力，能抵抗较大阻力者为 5 级，均能抵抗轻 度阻力者为4 级。3 级：患者俯卧，固定骨盆和下肢，能将胸廓抬离床面者为 3 级2 级：检查同 3 级，但患者胸廓不能完全抬离床面。1 级与 0 级：均能触及肌肉收缩为 1 级，不能触及收缩的为 0 级。2. 腹肌力评定。主要检查腹直肌，腹内外斜肌。方法如下：5 级：患者仰卧位，双手置于枕后，检查者固定双侧下肢，令患者前屈，双 肩可完全抬起，肩胛下角可离开床面为 5 级。4 级：患者仰卧位，双手置于体侧，检查者固定双侧下肢，令患者前仰，双 肩可完全抬起，肩胛下角可离开床面为 4 级。3 级：患者仰卧位，双手置于体侧，检查者固定双侧下肢，令患者前仰，双 肩可完全抬起，肩胛上缘可离开床面，但肩胛下角未能离开为 3 级。2 级：患者仰卧位，双手置于体侧，检查者固定双侧下肢，令患者前仰，患 者可将颈椎前屈，骨盆前倾为2级1 级与 0 级：仰卧位，令其前屈躯干，如能触及腹肌收缩为 1 级，无则为 0 级。3. 三角肌肌力评定（三角肌前部纤维），检查肩关节屈曲肌力。方法如下：5 级、4 级和 3 级检查：患者取坐位，上肢自然垂于体侧，检查者注意固定 其肩胛，令患者前屈肩关节。如果只能抗自身重力完成全范围运动为 3 级，可抵 抗重力和部分阻力为 4 级，可充分抵抗阻力为 5 级。2 级：取侧卧位，检查侧在上。上肢置于光滑木板上，令其水平滑动，完成 全范围屈曲。1 级和 0 级：患者仰卧位，令其前屈肩关节，检查者触摸三头肌前部，检查 是否有收缩。有为 1 级，无收缩为 0 级。4. 股四头肌肌力评定，方法如下：5 级、4 级和 3 级：坐位，双小腿自然下垂。令其伸膝至水平。检查者在踝 关节附近施加阻力。如能抵抗正常大小阻力为 5 级，仅能抵抗部分阻力为 4 级， 只能抵抗自身重力为 3 级。2 级：侧卧位，检测侧在下。检查者帮助其支撑上方下肢，令其屈曲膝关节 如能全范围运动为2级1 级与 0 级：坐位或者仰卧位，膝关节屈曲。令其屈曲膝关节，检查者触摸 股四头肌或者胫骨粗隆与髌骨之间的肌腱，如有收缩为 1 级，无则为 0 级。在对骨质疏松症患者进行肌力检查的时候，阻力的施加一定要柔和，不要粗 暴，以免造成不必要的损伤。第二节 骨质疏松症的肌耐力评定无论生活自理、工作或休闲活动，随着活动时间的延长，肌耐力变得愈加重 要。例如，洗澡、做饭、上楼梯、走路、爬山、慢跑、划船等均需要以良好的肌 耐力为基础。此外，良好的肌耐力能够维持正确的平衡与姿势体态，预防伤害的 发生如跌倒、骨折等。由此可见，保持良好的肌耐力是提高健康水平及生活质量， 提高工作效率的重要条件。及时发现和预防骨质疏松症患者的肌耐力下降是骨质 疏松康复的重要内容。一、概 述1定义 肌力是指某一部位的肌肉或肌群一次最大收缩的力量，而肌耐力(muscular endurance)指肌或肌群能够持续长时间收缩或重复收缩的能力，即 肌肉在运动时的持久能力。耐力下降时表现为疲劳，因此肌耐力也被视为衡量抗 疲劳能力的重要指标。2肌耐力与肌纤维种类 按照形态或功能分类，骨骼肌纤维可分为白肌纤维 (快肌纤维)、红肌纤维(慢肌纤维)和中间肌纤维。人体骨骼肌中，无论男、女、 老、少均含有白肌纤维和红肌纤维，只是两者的比例不同而已。其中，肌力的大 小主要由肌肉中白肌纤维数量多少决定，而耐力的高低与红肌纤维比例高低密切 相关。白肌纤维比例高者最适于做短距离、高强度的运动项目，而红肌纤维比例 高者适合于强度小、工作时间长的耐力性运动项目。耐力性运动以有氧代谢作为 主要的供能方式。3肌耐力分类 根据肌肉的工作方式，肌肉耐力可分为静态耐力和动态耐力。(1) 静态耐力(static endurance)指局部肌肉或肌群通过较长时间的等 长收缩以保持一固定用力状态或姿势的能力，如手中持物、坐、站、举重等。因 此，静态耐力以等长收缩为基础，并在等长收缩状态下进行静态耐力的评定。(2) 动态耐力(dynamic endurance)则指局部肌肉或肌群通过重复的等张 收缩完成各种特定活动或任务的能力，如行走、登山、游泳等。动态耐力的评定 在等张收缩状态下进行。4评定目的(1) 了解骨质疏松症患者有无肌耐力下降；(2) 了解骨质疏松症患者肌耐力下降的程度；(3) 为制定康复训练计划、判断疗效提供依据。二、评定方法耐力性活动以强度低、持续时间长为特点。因此，无论评定肌肉的静态耐力 还是动态耐力，均应将强度和时间两个参数作为评定的重要指标。肌耐力的评定 主要是对上肢、下肢、腹肌、腰背肌的耐力进行测试，临床常用的一些方法介绍 如下。1静态耐力的评定 通过记录被试者在一定负荷量（即阻力）下进行等长 收缩所能持续的时间来测定。例如受试者能持续抓握物体的时间，抗阻力保持膝 关节伸直的时间等。一个正常人可以保持25% MVC 510分钟，50% MVC 12 分钟，100% MVC 仅一瞬间。应注意，等长收缩的结果不能用来替代等张收缩和 有氧运动能力的测定。（1）手指屈肌的耐力检查 采用握力计进行测试。被试者首先完成最大努 力的抓握即指屈肌的最大随意收缩（MVC）并记录。然后保持25%MVC抓握握力计， 记录抓握持续的时间。（2）测力计检查 采用手持测力计进行测试。将测力计的压力传感器装置 置于所测肢体部位并施加压力，要求被试者抵抗测力计的压力并使关节保持不 动。测力计通过测量施加在肌肉上的机械压力来反映肌肉抗阻力等长收缩的力 量。记录持续收缩的时间。被测肢体不能抵抗测力计所产生的阻力而发生关节角 度的变化时终止测试。2.动态耐力的评定 通过设计被测肌群以低负荷（50%MVC）、高重复收缩次 数（即运动时间长）的运动项目对动态肌耐力进行测试。记录肌肉反复收缩持续 的时间或一定时间内收缩的次数。（1）等张肌耐力评定：以下检查方法不需要器具就可以进行。背肌耐力测试 被试者俯卧位，双手抱头，躯干上部位于检查床缘外， 双下肢伸展并固定。令被试者躯干后伸，使躯干上部抬起并超过水平位。记录完 成后伸动作的次数。若躯干上部不能抬起超过水平位即可终止检查。腹肌耐力测试将两条胶带以8cm的间隔贴在运动垫上，用节拍器控制 运动速度（40 次/分钟）。被试者平卧，腰背部紧贴于运动垫上，手指尖触及第 一条胶带。要求被试者坐起直至用指尖触摸到第二条胶带为止，然后回到起始位。 老年人进行腹肌耐力测试时，节拍器的节奏为每2秒完成一次仰卧起坐，因此仰 卧起坐的速度为20 次/分。当被试者不能维持该速度时停止测试。小腿三头肌耐力的评定 小腿三头肌耐力低下者长距离步行时常伴有小 腿疼痛。因此，检查小腿三头肌的耐力对于判断骨质疏松症患者的步行能力具有 重要的价值。被检查者双手扶椅背站立，反复做足跟抬起、放下的动作。借助于 节拍器控制动作的速度，即1 次（含足跟抬起、放下）/2 秒。记录完成的次数。 被试者不能跟上节拍器的速度或足跟未充分离地时终止运动。股四头肌耐力的评定让患者在端坐位下，以一定的速度（如2 秒一次的 速度）反复的进行伸膝运动，以疲劳时完成的个数来衡量耐力。也可以让患者在 一段时间内完成的个数，如 1 分钟内完成的个数，并且可根据情况施加额定的阻 力。（2）等速运动肌力测试 应用等速运动肌力测试仪可分别测定上肢和下肢 的动态耐力。多采用快速运动进行测试。耐力比采用180/s240/s的速度重复运动（最大收缩）2530 次，如膝关节屈曲或伸展。计算终止前的5次和开始时的5次运动的做功量或力 矩的比值，该指标反映肌耐力或疲劳性。50%衰减试验以180/s240/s的快速进行连续、重复的最大收缩， 直至连续有25次峰力矩水平不能达到最初5次运动时平均峰力矩的50%为止， 计算完成的运动次数。亦可以采用时间下降百分比来衡量，即达到峰力矩的时间 与力矩下降至最初5次运动平均峰力矩的50%时的时间之比。三、评定注意事项 等长收缩可以使血压升高，增加心肺工作负荷，尤其在持续收缩并摒住呼吸 时更加明显。因此，被试者在进行等长收缩时应当张嘴说话，如数数或唱歌，以 免憋气。此外，等长收缩还可导致心律失常，故心脏病或心功能异常的患者在进 行此测试时应监测心电图和血压。测试肌耐力的强度（负荷量）在不同时间进行时应保持一致，以做治疗或训 练前后的疗效判断与对比。如被试者已被明确诊断为骨质疏松症，应禁止进行重量性评定如俯卧撑，禁 止做仰卧起坐、腰椎前屈等动作，以免发生骨折。参考文献：1. OSullivan SB., Schmitz TJ (eds).：Physical rehabilitation assessment and treatment. 3rd ed.Philadelphia: F.A. Davis Company, 1994.