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胃癌胃癌(gas trie cancer)系指源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤,主要是胃腺 癌。胃癌占胃部恶性肿瘤的95%以上。2008年全球新诊断出胃癌近100万例,病 死人数74万,分别居全部恶性肿瘤诊断病例的第4位和恶性肿瘤病死率的第2 位。虽然胃癌全球总发病率有所下降,但2/3胃癌病例分布在发展中国家。地理 分布上,以日本、中国等东亚国家高发。胃癌在我国仍是最常见的恶性肿瘤之一, 其发病率在不同地区之间有很大差异,北方高于南方,农村高于城市。男性胃癌 的发病率和死亡率高于女性,5570岁为高发年龄段。全国平均年死亡率约为 16/10万(男性21/10万,女性10/10万),近年死亡率下降并不明显。【病因和发病机制】在不良环境、饮食及Hp等多种因素作用下,COX-2及生长因子(表皮生长因 子、转化生长因子-a)等介导发生持续慢性炎症,按照Correa描述的肠型胃癌 的发生顺序,由慢性炎症一萎缩性胃炎一萎缩性胃炎伴肠化一异型增生而逐渐向 胃癌演变。在此过程中,胃黏膜细胞增殖和凋亡之间的正常动态平衡被打破,基 因发生突变;与胃癌发生相关的癌基因,如ras基因、c-myc和bcl-2活化;抑 癌基因包括野生型p53、APC、DCC等受抑,胃上皮细胞过度增殖又不能启动凋亡 信号,逐渐进展为胃癌。(一)环境和饮食因素第一代到美国的日本移民胃癌发病率下降约25%,第二代下降约50%,至第 三代发生胃癌的危险性与当地美国居民相当。故环境因素在胃癌发生中起重要作 用。此外火山岩地带、高泥碳土壤、水土含硝酸盐过多、微量元素比例失调或化 学污染等可直接或间接经饮食途径参与胃癌的发生。流行病学研究提示,多吃新鲜水果和蔬菜可降低胃癌的发生。经常食用霉变 食品、咸菜、腌制烟熏食品以及过多摄入食盐,可增加危险性。长期食用含硝酸 盐较高的食物后,硝酸盐在胃内被细菌还原成亚硝酸盐,再与胺结合生成致癌物 亚硝胺。此外,慢性胃炎及胃部分切除者胃酸分泌减少有利于胃内细菌繁殖。老 年人因泌酸腺体萎缩常有胃酸分泌不足,有利于细菌生长。胃内增加的细菌可促 进亚硝酸盐类致癌物质产生,长期作用于胃黏膜将导致癌变。(二)感染因素Hp感染与胃癌有共同的流行病学特点,胃癌高发区人群Hp感染率高;Hp抗 体阳性人群发生胃癌的危险性高于阴性人群。1994年世界卫生组织下属的国际 癌肿研究机构将Hp感染定为人类I类(即肯定的)致癌原。此外,EB病毒和其 他感染因素也可能参与胃癌的发生。(三)遗传因素胃癌有明显的家族聚集倾向,家族发病率高于人群23倍。这可能也反映了 家庭成员共有的环境因素,少数胃癌属“遗传性胃癌易感综合征”。浸润型胃癌 有更高的家族发病倾向,提示该型与遗传因素有关。(四)癌前状态分为癌前疾病和癌前病变。前者是指与胃癌相关的胃良性疾病,有发生胃癌 的危险性;后者是指较易转变为癌组织的病理学变化,主要指异型增生。1肠上皮化生、萎缩性胃炎及异型增生 详见本篇第四章第二节慢性胃炎。2胃息肉 炎性息肉约占80%,直径多在2cm以下,癌变率低;腺瘤性息肉 癌变的几率较高,特别是直径2cm的广基息肉。3胃溃疡多因溃疡边缘的炎症、糜烂、再生及异型增生所致。4残胃炎Billroth-II式胃切除术后,癌变常在术后1015年发生。【病理】胃癌的好发部位依次为胃窦(58%)、贲门(20%)、胃体(15%)、全胃或大部分 胃(7%)。根据胃癌的进程可分为早期和进展期胃癌。早期胃癌是指病灶局限且深 度不超过黏膜下层的胃癌,不论有无局部淋巴结转移。进展期胃癌深度超过黏膜 下层,已侵入肌层者称中期;侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌。(一)胃癌的组织病理学WHO近年将胃癌分为:腺癌包括乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细 胞癌、混合型腺癌、腺鳞癌、髓样癌、肝样腺癌、鳞状细胞癌和未分化癌。根据癌细胞分化程度可分为高分化、中度分化和低分化三大类。(二)侵袭与转移胃癌有四种扩散方式:1直接蔓延 侵袭至相邻器官:胃底贲门癌常侵犯食管、肝及大网膜,胃体 癌则多侵犯大网膜、肝及胰腺。2淋巴结转移一般先转移到局部淋巴结,再到远处淋巴结;转移到左锁骨 上淋巴结时,称为Virchow淋巴结。3血行播散晚期患者可占60%以上。最常转移到肝脏,其次是肺、腹膜、 及肾上腺,也可转移到肾、脑、骨髓等。4种植转移 癌细胞侵及浆膜层脱落入腹腔,种植于肠壁和盆腔,如种植于 卵巢,称为Krukenberg瘤;也可在直肠周围形成结节状肿块。【临床表现】(一)症状早期胃癌多无症状,部分患者可有消化不良症状。进展期胃癌可有上腹痛、 餐后加重、纳差、厌食、乏力及体重减轻。胃癌发生并发症或转移时可出现一些特殊症状,贲门癌累及食管下段时可出 现吞咽困难。并发幽门梗阻时可有恶心、呕吐,溃疡型胃癌出血时可引起呕血或 黑粪,继之出现贫血。胃癌转移至肝脏可引起右上腹痛,黄疸和(或)发热;转 移至肺可引起咳嗽、呃逆、咯血,累及胸膜可产生胸腔积液而发生呼吸困难;肿 瘤侵及胰腺时,可出现背部放射性疼痛。(二)体征早期胃癌无明显体征,进展期在上腹部可扪及肿块,有压痛。肿块多位于上 腹偏右相当于胃窦处。如肿瘤转移至肝脏可致肝大及黄疸,甚至出现腹水。腹膜 有转移时也可发生腹水,移动性浊音阳性。侵犯门静脉或脾静脉时有脾脏增大。 有远处淋巴结转移时或可扪及Virchow淋巴结,质硬不活动。肛门指检在直肠膀 胱凹陷可扪及肿块。【胃镜检查】胃镜检查结合黏膜活检,是目前最可靠的诊断手段。(一)早期胃癌好发于胃窦部及胃体部,特别是小弯侧,可表现为小的息肉样隆起或凹陷; 也可呈平坦样,但黏膜粗糙、触之易出血,斑片状充血及糜烂。胃镜下疑诊者, 可用美蓝染色,癌性病变处着色,有助于指导活检部位。放大胃镜、窄带光成像 和激光共聚焦胃镜能更仔细观察细微病变,提高早期胃癌的诊断率。由于早期胃 癌在胃镜下缺乏特征性,病灶小,易被忽略,需要内镜医生细致地观察,对可疑 病变多取活检。(二)进展期胃癌胃镜下多可作出拟诊,肿瘤表面常凹凸不平,糜烂,有污秽苔,活检时易出 血。也可呈深大,溃疡,底部覆有污秽灰白苔,溃疡边缘呈结节状隆起,无聚合 皱襞,病变处无蠕动。当癌组织发生于黏膜之下,在胃壁内向四周弥漫浸润扩散, 同时伴有纤维组织增生;当病变累及胃窦,可造成胃流出道狭窄;当其累及全胃, 可使整个胃壁增厚、变硬,称为皮革胃。这种黏膜下弥漫浸润型胃癌,相对较少, 胃镜所见黏膜可无明显病变,甚至普通活检也常呈阴性结果。临床疑诊时,可行 大块黏膜切除,提高诊断的阳性率。胃癌病灶处的超声内镜(EUS)检查可较准确地判断肿瘤侵犯深度,有助于区 分早期和进展期胃癌;还能了解有无局部淋巴结转移,可作为CT检查的重要补 充。【实验室检查】缺铁性贫血较常见,若伴有粪便隐血阳性,提示肿瘤有长期小量出血。【X线钡餐】当患者有胃镜检查禁忌证时,X线钡餐可能发现胃内的溃疡及隆起型病灶, 分别呈龛影或充盈缺损,但难以鉴别其良恶性;如有黏膜皱襞破坏、消失或中断, 邻近胃黏膜僵直,蠕动消失,则胃癌可能性大。【诊断】主要依据胃镜检查及病理活检。早期诊断是根治胃癌的前提,中国的胃镜检 查已普及至镇、县级医院,对有中上腹痛、消化不良、呕血或黑粪者应及时行胃 镜检查。对下列胃癌的高危患者应定期胃镜随访:慢性萎缩性胃炎伴肠化或异 型增生者;良性溃疡经正规治疗2个月无效;胃切除术后10年以上者。【并发症】1出血 多呈呕血或黑粪,约5%可发生难治性大出血。2幽门或贲门梗阻 可出现进食困难、呕吐、腹胀及营养不良等症状。3穿孔较良性溃疡少见,多见于幽门前区的溃疡型癌。【治疗】早期胃癌没有淋巴转移时,可采取内镜治疗;进展期胃癌在没有全身转移时, 可行手术治疗;肿瘤切除后,应尽可能清除残胃的Hp感染。(一)内镜治疗早期胃癌特别是黏膜内癌,可行内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)或内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)(图4-6-1 )。适应于高或中分化、无溃疡、直径小于2cm且无淋巴结转 移者。应对切除的癌变组织进行病理检查,如切缘发现癌变或表浅型癌肿侵袭到 黏膜下层,需追加手术治疗。BC图 4-6-1 ESDA.标记;B.黏膜下注射;CD.边缘切开;E.黏膜下剥离;F.创面处理(二) 手术治疗对于早期胃癌,可采取胃部分切除术。进展期胃癌如无远处转移,尽可能根 治性切除;伴有远处转移者或伴有梗阻者,则可行姑息性手术,保持消化道通畅。 外科手术切除加区域淋巴结清扫是目前治疗进展期胃癌的主要手段。胃切除范围 可分为近端胃切除、远端胃切除及全胃切除,切除后分别用Billroth-I、 Billroth-II及Roux-en-Y式重建消化道连续性。对那些无法通过手术治愈的患 者,特别是有梗阻的患者,部分切除肿瘤后,约50%患者的症状可获得缓解。(三) 化学治疗早期胃癌且不伴有任何转移灶者,术后一般不需要化疗。尽管胃癌对化疗不 够敏感,但术前、术中、术后化疗仍有一定作用。术前化疗即新辅助化疗可使肿 瘤缩小,增加手术根治及治愈机会;术后辅助化疗方式主要包括静脉化疗、腹腔 内化疗、持续性腹腔温热灌注和淋巴靶向化疗等。单一药物化疗只适合于早期需 要化疗的患者或不能承受联合化疗者。常用药物有5-氟尿嘧啶(5-FU)、替加 氟(FT-207)、丝裂霉素(MMC)、阿霉素(ADM)、顺铂(DDP)或卡铂、亚硝脲类(CCNU, MeCCNU)、足叶乙甙(VP-16)等。联合化疗多采用23种联合,以免增加药物毒 副作用。化疗失败与癌细胞对化疗药物产生耐药性或多药耐药性有关。(四) 其他治疗基础及临床前期研究表明,生长抑素类似物及COX-2抑制剂能抑制胃癌生长, 改善患者生活质量,不良反应少,临床疗效还有待广泛临床研究。其他尚包括中 医中药治疗、光动力学治疗、介入治疗和营养支持治疗等。【预后】胃癌的预后直接与诊断时的分期有关。迄今为止,手术仍然是胃癌的最主要 治疗手段,但由于胃癌早期诊断率低(约10%),大部分胃癌在确诊时已处于中 晚期,5年生存率约7% 34%。【预防】1建立良好生活习惯,详见第四章第二节“患者教育”。2.Hp感染是胃癌发生的重要病因之一,对于有癌前疾病者,根除Hp可能部 分预防其胃癌发生。3积极治疗癌前疾病,详见第四章第二节“癌前状态处理”。
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