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神经系统病例讨论 根据选取的病例,仔细研究这些病人出现的症状,判断损伤传导束的位置和方向,加以综合,从而推断病人损伤的正确部位。病例1 女孩,5岁,近两天腰痛、两腿痛。突然高烧,39.50C。次日不能下床、左下肢不能活动。检查发现:头、颈、两上肢和右腿无运动障碍,左下肢完全瘫痪。左腿肌张力减退,腱反射消失。三周后,左大腿能够屈收,并能伸膝,但其他运动未见恢复。一个月后,左侧足肌、小腿肌及大腿后群肌松弛,明显萎缩。无其他任何感觉障碍。病例1 诊断:急性脊髓前角灰质炎 急性脊髓前角灰质炎是一种病毒引起的急性传染病。患儿腰腿疼痛,表明后根或脊髓内的后根纤维为炎症反应所刺激。但无持久性的感觉障碍证明此部分无严重损伤。患者有明显的左下肢运动障碍:腱反射消失、肌萎缩,而无感觉障碍,说明既非锥体束受损伤(如锥体束受损伤侧产生痉挛性瘫痪),也非周围神经受损伤(周围神经损伤一般兼有运动和感觉障碍),病变在前角。从肌萎缩重在足、小腿和大腿后面看,脊髓受损伤的主要节段应在腰骶膨大的下段(L4-S2)。病例2 男,24岁,背部被刺伤,立刻跌倒,两下肢失去运动。数日后右腿稍能活动。又过一周后右下肢几乎恢复了运动,但左下肢完全瘫痪。检查发现:左下肢无随意运动,腱反射亢进,Babinsiki征阳性。右侧躯体胸骨剑突水平以下和右下肢丧失痛觉和温度觉,但左侧痛觉和温度觉完好。左侧躯干剑突以下和左下肢触觉减弱,但右侧触觉未受影响。左下肢位置和运动觉丧失,但右下肢正常。病例2 诊断:胸髓左侧半边横断 根据患者的表现,显然不是周围神经损伤,而是利刃刺伤了脊髓的传导通路。伤区在第5胸椎,并偏左侧,在这个水平造成了脊髓左侧半边横断。患者左下肢完全瘫痪,腱反射亢进,表明左侧皮质脊髓束损伤;左下肢位置、运动觉消失(薄束)和右侧痛、温度觉消失(脊髓丘脑束)也表明伤区在脊髓左侧。从患者痛、温觉丧失区在剑突水平以下,推测脊髓受损伤的节段约在T6-7?病例3 男,65岁,突然不省人事数小时,意识恢复后,不能说话,右上、下肢不能活动。数日后,舌仍活动不灵活,但可以说话了。数周后,检查时发现:右上、下肢痉挛性瘫痪,肱二头肌腱、膝腱和跟腱反射亢进,腹壁反射消失,Babinsiki征阳性,无肌萎缩。吐舌时舌尖偏向左侧,左侧舌肌明显萎缩。全身痛、温度觉正常。身体右侧,除了面部,震动觉和两点辨别性触觉完全消失。病例3 诊断:舌下神经交叉性偏瘫 舌萎缩,吐舌时向左侧偏斜,表明左侧舌下神经受损伤。右侧上、下肢痉挛性瘫痪,是上运动神经元损伤。结合舌下神经损伤情况,推测病灶应在锥体交叉以上还是以下?病灶向锥体背侧侵犯,伤及左侧内侧丘系,因此右侧丧失了振动觉和辨别性触觉。病例4 女,50岁,几个月前额部严重头痛,以后觉得右上肢力弱,右手变得笨拙,右下肢也变得力弱了。随着身体右侧力弱,说话也有困难,视物时出现重影。检查时发现:左侧瞳孔比右侧的大,向前平视时左眼转向外下方。左侧瞳孔直接对光反射消失,左上睑下垂。右上、下肢无随意运动,跟腱和膑腱反射亢进和Babinsiki征皆见于右侧。右侧眼裂以下面瘫,伸舌时舌尖偏向右侧,但舌肌不萎缩。病例4 诊断:动眼神经交叉性瘫痪 从左眼的症状看,瞳孔开大、无瞳孔直接对光反射、外斜视和上睑下垂,都属于动眼神经损伤症状。右侧肢体痉挛性瘫痪,腱反射亢进,表明上运动神经元损伤(皮质脊髓束)。此外,还有面肌和舌肌的症状(皮质核束)。推测病灶只有在何处才会出现上述症状?由于患者陈述几个月来头痛,就不能排除此区肿瘤的可能性。病例5 男,62岁,在观看足球时突然晕倒,意识丧失2天。意识恢复时右侧上、下肢瘫痪。6周后检查发现右上、下肢痉挛性瘫痪,腱反射亢进,吐舌时偏向右侧,无萎缩。右侧眼裂以下面瘫。整个右半身的各种感觉缺损程度不一,但位置觉、震动觉和两点辨别性触觉全部丧失,痛觉未受影响。瞳孔对光反射正常,但患者两眼视野右侧半缺损。病例5 诊断:内囊出血 右上、下肢痉挛性瘫痪表明上运动神经元损伤症状;因舌麻痹而不萎缩,面下部亦麻痹,表明皮质脊髓束和皮质核束都受损伤。位置、震动和辨别性触觉的存在要求后索至大脑皮质这条通路必须完整,而痛觉可在背侧丘脑水平感知。两视野右侧半缺陷要发生在左侧视束以上受损。请考虑,只有在何处损伤才会出现以上症状?
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