第一讲 临床合理用药概述一、基本概念 （药广义与狭义概念）药:就是人类用以防治疾病、康复保健、计划生育得特殊物质就是“药物”与“药品两个概念得统称,药必须经过科学论证其治疗效能,并经省以上卫生行政部门批 准后,方可作为市场上允许出售得特殊商品。药物:就是泛指对疾病具有治疗、诊断与预防作用得物质，药物就是人类医疗、预防、 保健必需得一类特殊商品。药品:药品就是指用于预防、治疗、诊断人得疾病，有目得地调节人得生理机能并规定有适应症、用法与用量得物质。包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药 及其制剂、抗生素、生物制品、放射性药品、血清疫苗、血液制品与诊断药品等二、什么就是合理用药1. 首先,最佳得、最理想得等形容词比较绝对化。医药科学总就是日新月异向前发 展得,一个时期称得上最好得药物或药物疗法,持续不久就会被更新更好得药物与疗法 取代。许多曾经被视为最好得药物已经被淘汰,一些理想得疗法后来证明并不完善。可 以这样说,目前得药物与疗法不可能永远就是最好得或最理想得、2. “合理”这个词比较稳妥,简单讲,合理就就是符合一定得道理。按照目前国际 上比较统一得观点 ,合理用药就就是以当代药物与疾病得系统知识与理沦为基础 ,安 全、有效、经济、适当地使用药物。即合理用药得概念:就是指以现代得、系统得医药 知识,在了解疾病与了解药物得基础上,从大卫生观角度出发,安全、有效、适时、简便、 经济地使用药物。3. 合理用药得含义就是综合得,目前主要强调四个方面:有效性、安全件、经济性、 适当性。从理论上讲,真正意义得合理用药必须兼顾这四个方面,单考虑其中一两个 因素得用药,不算合理用药。（一）有效性药物就是人类防治疾病得物质基础，约3/4得疾病就是采用药物作为治疗手段得,因此,有效就是第一要素。药物得有效性指药物得治疗效果必须确切。抗高血压药 使用后,病人血压必然有不同程度得降低;治疗哮喘得药物必须能迅速缓解气喘病人得 呼吸困难。药物得疗效就是药物与人体相互作用得综合表现,用药患者存在年龄、体质、 病情严重程度等方面得差别,药物疗效不可能完全相同,但绝大多数人用药后会产生一 定得疗效,这一点就是确定无疑得、有效性得前提就是正确得诊断 ,根据不同得疾病、 不同得个体选用不同得药物及剂量。（二）安全性药物得安全性就是个相对得概念 ,讲某种药物就是安全得就是指绝大多数人使用 安全得药物,对特殊体质得人也有可能产生严重不良反应。卡马西平可用于治疗三叉神 经痛,但个别病人使用此药店,全身皮肤出现水疱,很快就转变成表皮坏死、渍促、脱落, 病人就像被烧伤一样,救治不及时就可能丧命。目前,人们已把安全用药放在选用药物得第一位,医药人员在进行药物治疗时,努力 寻找效果与风险之间适当得平衡点,力求在获得尽可能大得治疗效果得同时,让病人承 担尽可能小得治疗风险。（三适当性用药适当表现在给药过程得各个环节 ,一般指在用药时必须做到药物选择正确 , 剂量恰当,给药途径适宜,合并用药合理、目得就是充分发挥药物得作用,尽量减少药物 对人体所产生得毒副作用,从而迅速有效得控制疾病得发展,恢复人体健康。适当性就是合理用药得最起码得要求,即将适当得药物、以适当得剂量、在适当得 时间、经适当得途径给适当得病人,使用适当得疗程,达到适当得治疗目标。也就就是 说,用药过程得各个环节都要适当才行。具体做到如下几点:1、适当得药物 系指药物选择正确,在众多得同类药物中,根据病人病情,全面考虑 药物得有效性、安全性与经济性、不能只求治好病而不顾可能给病人造成得不良反应, 也不能只图省医药费而延误疾病治疗。2。适当得剂量 凡就是能产生药物治疗作用所需得用量,称为剂量、如果少于这 个用量,一般不能产生治疗效果,用量增加过多,能引起中毒。适当得剂量主要指用药量 应当把握得当,不能过多,也不能太少。近2 0年来，科学研究赋予适当得剂量以新得含义，就就是给药剂量个体化,大量药 学研究证实,即使就是普通得成年人,给药剂量也不应完全一样。原因简单讲就是人与 人之间存在着个体差异,至于形成个体差异得原因,则非常复杂,由种族、年龄、性别、 生活环境、生活习惯、体质、疾病状况、个体对药物得耐受程度等各方面因素综合而 成、如同样用地西拌（安定）治疗失眠,有得人仅服用 1 片,便可安然熟睡,第 2 天起来还 会感到头脑不清醒，而有得人每晚服45片才能入睡。3。适当得时间 掌握时间药动学,有助于调整给药时间,使之与疾病规律适应。传 统得量效观点认为,药物作用强度在一定范围内与剂量大小成正比关系。但就是,现 代时间药理学研究表明,即使相同剂量,给药时间不同,机体对药物得反应会有差别 ,药 效也有差别。如洋地黄夜间给药。机体敏感性明显高于由昼给药。现已证实,几乎各类 药物得作用都有不同程度得昼夜节律性差异。所以在防治疾病用药时,把握适当得给药 时间、4。适当得途径 主要指给药方法，同一药物不同给药途径,会引起不同得药物效 应。在注射剂中,水溶性制剂比油溶液或混悬剂吸收快;在口服剂中,溶液剂比片剂、胶 囊剂容易吸收。有得药物给药途径不同,可出现不同得作用,如硫酸镁内服导泻,肌内注 射或静脉滴注则有镇痉、镇静及减低颅内压等作用、5适当得疗程 疗程系指药物治疗得持续时间、有得疾病或症状用药1次便可药 到病除,但多数病症必须坚持用药数日、数周才能治愈。像糖尿病、原发性高血压、癫 痫、冠心病等慢性疾病则可能需要持续用药维持治疗若干年,有得甚至终身用药。 （四）经济性药物治疗费用高低得问题,就是指用药花得钱与治疗效果相比较而言。治疗得费用 在经济学上用治疗成本来表示,而疗效用治疗效果来表示。所以,合理用药就就是力求 使患者在取得良好治疗效果得同时,承担费用最少。三、合理用药得目得:药物合理使用得目得就是以求药物治疗中获得最大疗效与最大安 全、因此合理用药首先必须合理诊断,只有诊断正确,才能针对病因、病症选择适当得 药物进行治疗。四、合理用药得评价标准:合理用药得共同评价标准可认为就是有效性、安全性 .、方 便性、适时性与经济性。即根据病人得个体情况,使用药物疗效显著,无或很少有不良 反应发生,用药方法方便得当,易于患者接受,疗程尽可能短,药费尽可能少。五、合理用药得内容:主要包括用药原则、药物选择、合理用量、合理用法、合理停药、 合理并用等几个方面。六、用药原则:（一）严格掌握适应症,严禁滥用 比如急腹症在未明确诊断之前不要轻率应用止痛剂 ,又如氯霉素可以引起再生障 碍性贫血,一般炎症不要轻率使用。（二）尽量不用,可用可不用时就不要应用 例如轻度单纯性骨折、早期轻度得糖尿病可以不首先采取药物治疗。（三）掌握药物得不良反应,权衡利弊例如氯霉素常被用于治疗伤寒,极其有效,它虽然可以引起再生障碍性贫血,但其发 生率极低,其危险性远比伤寒小,故可应用。（四）对症下药,因人施药在用药之前,必须明确诊断,针对病因与症状选择最有效药品。同时应根据患者得 具体情况,分析影响药物疗效得各种因素:如年龄、性别、种族、体重、病情、机体各 器官功能状态等,根据其个体差异分别选用适当得药物,采用合理得用量、合理得用法、 合理得配方。七、药物得合理选择（一）根据具体适应症纵向选择药物:严格掌握适应症,对症下药就是属于纵向选择、 在掌握药物得适应症方面,不仅要掌握药物得共同适应症,同时要掌握药物得具体适应 症。例如,多种洋地黄制剂可用于治疗充血性心力衰竭 ,但就是急性心力衰竭病人必须 选择快作用制剂。（二）横向比较与选药:临床医师必须做到能够在许多同类产品中选择出其中具体 适应症、最有效、副作用最少、最经济得药品。那么就要求对同类产品进行横向比较, 按其特点、疗效及不良反应进行归类、排队。归类与排队得方法:如按一线药、二线药; 首选药、次选药、按其作用强度排列:如按制酸抗溃疡效果排列则为洛赛克法莫替丁 雷尼替丁、如解热镇痛药,按其镇痛强度可排列为:阿司匹林布洛芬安乃近扑热 息痛。钙离子拮抗剂按其作用机制可排列为:硝苯地平硫氮卓酮异搏定。八、药物得合理用量一般常规给每一种药品规定了常用剂量,但具体应用时具体对待,因为对药物得反 应性、耐受性、吸收、代谢等受年龄、体重、性别、种族、遗传及病情等多种因素影 响而存在很大得个体差异。因此,药物得合理用量需要个体化。九、药物得合理用法用药方法包括用药途径、用药间隔时间、用药与时辰、用药与进食、不同药物应 用得先后顺序等。（一）用药途径:每种药品有具体规定,必须严格遵守,同一种药经不同得途径所产生得效 果完全不同,同一种药物经不同得途径所采用得剂量也有很大得差别。（二）间歇性用药:经研究发现有些药物采用间歇给予法 ,不仅可减少频繁用药得麻烦,降 低药品消耗,而且可以提高疗效与减少副作用。如抗结核药由原来每天服药三次改为每 天或隔日给药一次;有些抗癌药小剂量长期连续给予疗效不佳,而且副作用大,改为大剂 量间断给予,不仅副作用减轻,而且疗效更好;如利尿剂,连续给予时利尿效果很快不明 显,并可引起水电解质紊乱,而采取用2-4 天,停23天得方法可显著增强疗效,并可减 轻不良反应;再如,血小板得寿命为10天,新生血小板需要3 天才会有生理功能,因此用 于防治心肌梗死所用得阿司匹林可采取隔日一次 ;皮质激素一天剂量一次服比分三次 服得副作用少疗效好，因为服用皮质激素对垂体促皮质激素（ACTH）得抑制程度，每 天服一次明显低于每天服三次。一上午8点一次给药，对血、尿总17-或17、2 1 羟类固醇得含量影响不大,但每天三次服,可使皮质类固醇得排泄量降低一半,因此应将 日总剂量一次（可得松、氢化可得松）或隔日（泼尼松）早晨给予。（三）按时辰规律服药:机体对药物得敏感性及药代动力学等存在明显得周期性变化 ,根 据其变化规律设计合理得给药方法可提高疗效与减少不良反应。如抗癌药以中午用药 毒性最小,夜间应用毒性最大;降压药以上午服药作用最强 ,且易致体位性低血压,故在 上午月服应适当减量;消炎痛得吸收率以上午7时最高，晚上7时最低。但就是前列腺素 酶以晚间活性较高,因此消炎痛以晚间给药较好;铁剂得吸收率以晚上7时最高,上午较 低,以晚间服较好;氨茶碱得吸收率以上午7时较高,故以上午7时服较好;阿司匹林在上 午6时服半衰期较长、消除慢,药效高，晚上6时服药效较差;利多卡因下午3时皮下注 射可麻醉52分钟,在早晨7时或晚上11时其作用只维持2025分钟;乙酰胆碱、 组胺得反应高峰时间为晚上 2 点早晨 2 点,因此哮喘容易在凌晨发病,抗组胺药早晨 给生效慢但疗效持续时间长一倍。故早晨给药可起到事半功倍得作用。肾上腺皮质激 素在上午8 时服用疗效较好,副作用也较轻。（四）交替给药:有些药物采取交替给药法可防止发生耐药,维持疗效,减少不良反应。如 心功能不全及高血压得治疗可交替应用扩血管药、利尿剂及转换酶抑制剂。因为单纯 得扩血管药可引起抗利尿激素及醛固酮分泌增加,引起水钠储留,从而加重心脏负担,使 扩血管药得改善心功能与降压作用减弱。为此可应用利尿剂治疗水钠储留以维持降压 作用;但就是利尿剂可增强体内肾素血管紧张素得活性而引起血压升高 ,使治疗作用减 退,对此可应用转换酶抑制剂以抑制肾素血管紧张素得活性,降低血压,改善心功能、 十、合理停药（一）合理停药可以防止蓄积中毒:1。有些药物毒性较大,稍有蓄积就会产生严重后果、如依米丁长期应用可使心肌变性，引起心衰、心律紊乱、甚至死亡;2、半衰期较长得 药物不可久用，如溴化物得半衰期长达12天,一般连续用药不能超过7天，否则会蓄积 中毒;3、有些药物如维生素,虽然毒性很小,但就是如果长期应用则可导致体内维生素不 平衡,影响机体得正常功能,甚至中毒。（二）及时停药可以防止对药物得依耐性与成瘾性得发生:1。药物依耐性,如精神药物、 抗焦虑药物（安定