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呃逆即打嗝,指气从胃中上逆,喉间频频作声,声音急而短促。是一个生理上常见的现象,由横膈膜痉挛收缩引起的。健康人也可发生一过性呃逆,多与饮食有关,特别是饮食过快、过饱,摄入很热或冷的食物饮料、饮酒等,外界温度变化和过度吸烟亦可引起。呃逆频繁或持续24小时以上,称为难治性呃逆,多发生于某些疾病。【诊疗经过】这个病人是一个顽周的久呃、呕逆不能食的病人,西医的诊断是“膈肌痉挛”,这个病人因为是久呃,而且是呃而不能食,所以是疑难病症,病人是长沙人,姓倪, 71岁,男性, 2013年4月就诊。呃逆7个月,呈阵发性, 1天发作数十次, 一发作呃声连连不断,进而呕吐,不能食, 一进食呢呕加剧, 又呢又呕,饮食难于下咽。这个病人的症状还有几个特点:第一个特点,胸脘痞闷;第二个特点,是胃中畏冷;第三个特点,是口苦严重。而且形体进行性消瘦,疲乏至极,体重下降2030斤,步履艰难。经中西医多方治疗,诸药不效,看舌苔,黄厚腻,脉细而滑数。通过舌和脉可以判断是痰热阻滞、胃气上逆引起的呃逆和呕吐, 这个诊断是准确的。因为舌苔黄厚膩,开始用两个方,我们不是经常用旋覆代赭汤吗?因为是痰热阻滞,用了黄连温胆汤,可是两个方居然没见效。第三次来,我改方了,改成什么方呢?半夏泻心汤合旋覆代赭汤,见效了。开始两个方,吃了1个月,没见效。第二个月改方, 1 个月把这个病治下来了。连续吃两个月,老先生的病完全被治好了。【简要阐述】(1)关于呃逆的诊治要点呃逆是胃气上逆所致,跟呕吐一样,都是属于胃气上逆,但是临床上呃逆有火逆和寒逆之分,寒气阻逆,用丁香柿蒂汤;火气呃逆,用橘皮竹茹汤。我们治疗痰气阻滞致呃逆的常用方是旋覆代赭汤, 出自张仲景的伤寒论,这是常用方,痰火阻逆严重者,用黄连温胆汤或黄芩温胆汤;大便秘结者, 用大黄温胆汤也是可以的, 我刚才讲的给病人开的前面两个方,是按常规来治疗的,这就是治疗呃逆的主法、主方,但是此病人是特殊的,用常法治疗无效,用西药治疗也没效,病情越来越重,又70多岁了, 呃而不能食,又呕吐,所以进行性消瘦、疲乏,这是超出常规的呃逆病证。必须用超常规的方法来治疗,所以改用半夏泻心汤。为什么会想到半夏泻心汤呢?这个病人有几个特点:胃脘痞闷,第一个特点;第二个特点胃中畏冷;第三个特点口苦;第四个特点舌苔黄厚腻。胃脘痞闷,又称痞证,为什么叫痞证,痞证是寒热央杂,痰热阻滞。病人的第二个特点胃中冷,有差寒,第三个特点口中苦,有火,正与寒热错杂之痞证相合。虽量然他的主症是呢逆,但病机是寒热夹杂,与痞证病机相合,所以想到了半夏泻心汤,根据病人的症状特点才考虑用半夏泻心汤。这就是我要讲的第一点。(2)中医诊断疾病要善于抓两点第一点,病人的主症;第二点,症状的特点,这是非常重要的。病人的主症是什么?这个病人是呃逆,这是主症,我们要按呃逆的常规法则去辨证;这个病人如果表现为头痛,就要按头痛的常规法则去辨证;病人是呕吐,就须按呕吐的常规法则去辨证。西医诊断同样要抓主症,中医辨证更要抓主症。第二,就是要抓特点,病人所表现的症状特点非常重要。尤其是对于疑难病和危急病症,如果不能抓住特点,就没办法抓住疾病的本质。这个病就是这样,我们按照常规来讲,痰气阻逆,出现呃逆,有属于寒的,有属于火的;虚证呃逆也是有的,但是是极个别的。这个病人有什么特点呢?胸脘痞闷、胃中畏冷、口中苦,典型的痞症。伤寒论讲痞症不就是胸脘痞闷吗?胸脘闷而不痛是痞证,而痛则为结胸证。这个病人胸脘胀闷不舒而不痛,是痞症,而半夏泻心汤就是治痞症的代表方。当然半夏泻心汤治痞还有1个症状是上呕下泻,这个病人有呕逆,没有下利。半夏泻心汤中既有黄连、黄芩,又有干姜,这是寒温并用,治疗寒热错杂的病证。所以根据特点来治病、辨证、选方,这是中医治病必不可失的要点。抓住主症,抓住特点,然后再去辨证,才能抓住疾病的本质。(3)关于旋覆代赭汤和半夏泻心汤旋覆代赭汤出自张仲景伤寒论,本方原用于“伤寒发汗,若吐若下,解后,心下痞硬,噫气不除者”。这个方降逆化痰、益气和胃。药物组成很简单,人参、半夏、旋覆花、代赭石、炙甘草再加生姜、大枣。关于半夏泻心汤,金匮要略中提到“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”。清代陈修园有一个解释:“因呕而痞,不痛者,宜半夏泻心汤”。就是指心下痞满而不痛,寒热错杂,邪阻中焦的痞证,或呕,或泻,就用半夏泻心汤。用半夏泻心汤不仅仅治呕吐,痞证,还可治下利,这是一个很好的方。用半夏泻心汤治呃逆,其实是借用,张仲景的?伤寒论?也好,金匮要略也好,都没提到用半夏泻心汤治呃逆。这里用半夏泻心汤治呃逆,不是针对症状,而是针对病机所在。我们中医治病,不是针对病人的症状表现来用方药的,而是针对病机来治疗的,这就是中医用方的关键。半夏泻心汤古人没有讲治呃逆,都是用治痞证,治上呕下泻的病症。这里是借用,借用的前提就是必须要把这个方剂的药物组成特点搞清楚,必须掌握这个方的主治功用,才能用准它。今天的中医小知识先说到这里,我们将会陆续推出更多的中医小知识。微信关注“Dr_BQG”,会有更多的健康资讯和名中医的义诊信息提供!本文案例出自熊继柏著述的中医创造奇迹 熊继柏诊治疑难危急病症经验集。本书内容简约,朴实,详细记录了一名老中医几十年临床经验和感悟,小扁鹊非常敬佩这位愿意公开自己秘密医术的名老中医教授,相信大家也会非常喜欢。谢谢!
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