第六章 消化道出血沈锡中 杨蕊敏 消化道出血是临床常见的症状。根据出血部位分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致出血亦属此范围。屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。临床根据失血量与速度将消化道出血分为慢性隐性出血、慢性显性出血和急性出血。急性大量出血死亡率约占10%，60岁以上患者出血死亡率高于中青年人，约占30%50%。【病因和分类】 消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致。现按消化道解剖位置分述如下。 (一)上消化道出血的病因临床上最常见的出血病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌，这些病因约占上消化道出血的80%90 %。 1.食管疾病 食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)、食管溃疡、食管肿瘤、食管贲门粘膜撕裂症、器械检查或异物引起损伤、放射性损伤、强酸和强碱引起化学性损伤。 2.胃、十二指肠疾病 消化性溃疡、急慢性胃炎(包括药物性胃炎)，胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、残胃炎、残胃溃疡或癌；还有淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神经纤维瘤、膈疝、胃扭转、憩室炎、钩虫病、杜氏(Dieulafoy)损害。 3.胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡。 4门静脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病、门静脉炎或血栓形成的门静脉阻塞、肝静脉阻塞(Budd-Chiari综合征)。 5.上消化道邻近器官或组织的疾病 (1)胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫症、胆囊或胆管癌、肝癌、肝脓肿或肝血管病变破裂。 (2)胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌等。 (3)胸或腹主动脉瘤破入消化道。 (4)纵隔肿瘤或脓肿破入食管。 6.全身性疾病在胃肠道表现出血 (1)血液病：白血病、再生障碍性贫血、血友病等。 (2)尿毒症。 (3)结缔组织病：血管炎。 (4)应激：严重感染、手术、创伤、休克、肾上腺糖皮质激素治疗及某些疾病如脑血管意外、肺源性心脏病、重症心力衰竭等引起的应激性溃疡和急性糜烂出血性胃炎等。 (5)急性感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病。 (二)下消化道出血病因据国内资料分析，引起下消化道出血的最常见病因为大肠癌和大肠息肉，其次是肠道炎症性疾病和血管病变，憩室引起的出血少见。值得指出的是，近年来，血管病变作为下消化道出血病因的比例在上升。但在西方国家，血管病变和消化道憩室是下消化道出血最常见病因，其次是结肠肿瘤和炎症性肠病。1.肛管疾病痔、肛裂、肛痰。2.直肠疾病直肠的损伤、非特异性直肠炎、结核性直肠炎、直肠肿瘤、直肠类癌、邻近恶性肿瘤或脓肿侵入直肠。3.结肠疾病细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特异性溃疡性结肠炎、憩室、息肉、癌肿和血管畸形。4.小肠疾病急性出血性坏死性肠炎、肠结核、克罗恩病、空肠憩室炎或溃疡、肠套叠、小肠肿瘤、胃肠息肉病、小肠血管瘤及血管畸形。【临床表现】消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关。(一)呕血、黑便和便血 呕血、黑便和便血是消化道出血特征性临床表现。上消化道急性大量出血多数表现为呕血，如出血后血液在胃内储留，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色；如出血速度快而出血量多，呕血的颜色呈鲜红色。小量出血则表现为粪便隐血试验阳性。黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致，常提示上消化道出血。但如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色为暗红色；左半结肠及直肠出血，粪便颜色为鲜红色。在空回肠及右半结肠病变引起小几渗血时，也可有黑粪。(二)失血性周围循环衰竭 消化道出血因失血量过大，出血速度过快，出血不止可致急性周围循环衰竭，临床上可出现头昏、乏力、心悸、恶心、口渴、出冷汗、黑蒙或晕厥；皮肤灰白、湿冷；按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复；静脉充盈差，体表静脉瘪陷；脉搏细弱、四肢湿冷、心率加快、血压下降，甚至休克，同时进一步可出现精神萎靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。老年人器官储备功能低下，加之老年人常有慢性疾病，即便出血量不大，也可引起多器官功能衰竭，增加死亡率。(三)贫血 慢性消化道出血可能仅在常规体检中发现有原因不明的缺铁性贫血。较严重的慢性消化道出血患者可能出现贫血相关临床表现，如：疲乏困倦、软弱无力、活动后气促心悸、头昏眼花以及皮肤粘膜、甲床苍白等。急性大出血后早期因有周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节，血红蛋白、红细胞和血细胞压积的数值可无变化。此后，大量组织液(包括水分、电解质、蛋白质等)渗入血管内以补充失去的血浆容量，血红蛋白和红细胞因稀释而数值降低。这种补偿作用一般在出血后数小时至数日内完成，平均出血后32小时，血红蛋白可稀释到最大程度。失血会刺激造血系统，血细胞增殖活跃，外周血网织细胞增多。(四)氮质血症 可分为肠源性、肾性和肾前性氮质血症三种。肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，以致血中氮质升高。肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮质贮留。在纠正低血压、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。肾性氮质血症是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死(急性肾功能衰竭)，或失血更加重了原有肾病的肾脏损害，临床上可出现尿少或无尿。(五)发热 大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热，持续数日至一星期。发热的原因可能由于血容贫减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。分析发热原因时要注怠寻找其他因素，例如有无并发肺炎等。【诊断】(一)消化道出血的识别 一般情况下呕血和黑便常提示有消化道出血，但在某些特定情况下应注意鉴别。首先应与鼻出血、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别。也需与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。此外，口服禽兽血液、骨炭、秘剂和某些中药也可引起粪便发黑，应注意鉴别。少数消化道大出血患者在临床上尚未出现呕血、黑便而首先表现为周围循环衰竭，因此凡患者有急性周围循环衰竭，除排除中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎，以及子宫异位妊娠破裂、自发性或创伤性肝、脾破裂、动脉瘤破裂、胸腔出血等疾病外，还要考虑急性消化道大出血的可能。直肠指检有助于较早发现尚未排出的血便。有时尚需进行上消化道内镜的检查。(二)出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 临床上对出血量的精确估计比较困难，每日出血量510 ml时，粪隐血试验可呈现阳性反应；每日出血量达50100m1以上，可出现黑便。胃内积血量250300ml时，可引起呕血。一次出血量不超过400 ml时，一般无全身症状；出血量超过500 ml，失血又较快时，患者可有头昏、乏力、心动过速和血压过低等表现。严重性出血指3小时内需输血1500m1才能纠正其休克。持续性的出血指在24小时之内的2次胃镜所见均为活动性出血。对于上消化道出血的估计，主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现，特别是对血压、脉搏的动态观察。根据病人的血红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容测定，也可估计失血程度。(三)出血是否停止的判断 有下列临床表现，应认为有继续出血或再出血，须及时处理：反复呕血，甚至呕血转为鲜红色，黑粪次数增多，粪便稀薄，粪色呈暗红色，伴有腹鸣并亢进。周围循环衰竭的表现经积极补液输血后未见明显改善，或虽有好转而又恶化；经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，或稍有稳定后再下降。红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高。补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。(四)出血病因和部位诊断1.病史与体检 消化性溃疡患者80%90%都有慢性、周期性、节律性上腹疼痛或不适史，并在饮食不当、精神疲劳、使用一些药物如非街体类消炎药(NSAID)等诱因下并发出血，出血后疼痛可减轻，急诊或早期胃镜检查可发现溃疡出血灶。有服用NSAID或肾上腺皮质激索类药物史或处于应激状态(如严重创伤、烧伤、手术、败血症等)者，其出血以急性胃粘膜病变为可能。呕出大量鲜血而有慢性肝炎、血吸虫等病史，伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等体征时，以门脉高压伴食管胃底静脉曲张破裂出血为最大可能。应当指出的是，肝硬化患者有上消化道出血，不一定都是食管胃底静脉曲张破裂出血所致，有一部分患者出血可来自于消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、门脉高压性胃病、异位静脉曲张破裂出血等。45岁以上慢性持续性粪便隐血试验阳性，伴有缺铁性贫血、持续性上腹痛、厌食、消瘦，应警惕胃癌的可能性。50岁以上原因不明的肠梗阻及便血，应考虑结肠肿瘤。60岁以上有冠心病、心房颤动病史的腹痛及便血者，缺血性肠病可能大。突然腹痛、休克、便血者要立即想到动脉瘤破裂。黄疽、发热及腹痛伴消化道出血时，胆源性出血不能除外，常见于胆管结石或胆道蛔虫症。2.特殊诊断方法(1)内镜检查：内镜检查是消化道出血定位、定性诊断的首选方法，其诊断正确率达80%94%，可解决90%以上消化道出血的病因诊断。内镜检查前胃灌洗和肠道清洁准备有助于提高内镜检查的阳性率。内镜下诊断活动性出血是指病灶有喷血或渗血(Forrest型)，近期出血是指病灶呈黑褐色基底、粘连血块、血痴或见隆起的小血管(Forrest 型)。仅见到病灶，但无上述表现，如能排除其他出血原因，也考虑为原出血灶(Forrest 型)，内镜检查见到病灶后，应取活组织检查或细胞刷检，以提高病灶性质诊断的正确性。重复内镜检查可能有助于发现最初内镜检查遗漏的出血病变。超声内镜、色素内镜等均有助于明确诊断，提高对肿瘤、癌前期病变等的诊断准确率。胃镜检查可在直视下观察食管、胃、十二指肠球部直至降部，从而判断出血的部位、病因及出血情况。一般主张在出血2448h内进行检查，称急诊胃镜。急诊胃镜最好在生命体征平稳后进行，尽可能先纠正休克、补足血容量，改善贫血。结肠镜是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法。它诊断敏感性高，可发现活动性出血，并取活检病理检查判断病变性质。原来应用的小肠镜主要有二种：推进式，即经口插入，插至屈氏韧带以下60100cm处，可以对近端空肠粘膜病变作出诊断，约13%46%患者可找到出血病灶；另一种是探条式，它徐徐送进胃肠道，约需68小时，能对全小肠作观察，对小肠出血诊断率为26%50%，但对粘膜的观察有盲区。最近发明的双气囊推进式小肠镜，具有操作相对简便、患者痛苦少等特点，可经口或结肠插入。如操作人员技术熟练，70%左右经口插入者能顺利到达回肠末端。胶囊内镜是近期开发的一种全新的消化道图像诊断系统，它由类似胶火的图像捕获发射系统、体外的图像接受系统以及图像分析系统三部分组成。“胶囊”被吞服后，借助胃肠蠕动，通过消化道，期间将其连续捕获的图像以数字形式发送至体外的接收机加以保存，以备检查结束后的图像还原和观察，还原的图像清晰度与内镜图像相仿。胶炭内镜主要用于小肠疾病的诊断，但因其检查费用昂贵，且不能活检等，应用受限。(2) X线钡剂检查：仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。食管吞钡检查可发现静脉曲张，但不能肯定是否本次出血的原因。钡灌肠X线检查可发现40%的息肉及结肠癌，应用气钡双重造影可提高检出率。插管的小肠钡灌肠造影较通常口服钡餐检查，其诊断正确性在一定程度上有所提高，可用于不明原因小肠出血的诊断。(3)放射性核素显像：