项痹（颈椎病）中医诊疗效果评价表医院： 患者姓名： 性别： 年龄: ID 文化程度: 入院日期：证候诊断：风寒湿痹证血瘀气滞证痰湿阻络证口 肝肾不足口 气血亏虚口 其他：一、诊疗效果评价主要 症状中医诊疗技术护理 效果颈肩 疼痛1。拔罐疗法口 应用次数：次,应用时间：天2。针 灸口 应用次数：次，应用时间：天3。推拿口 应用次数：次，应用时间:天4。穴位贴敷口 应用次数：次，应用时间：天5。中药口 应用次数：次,应用时间:天6。放血疗法应用次数：次，应用时间：天7。艾灸应用次数：次，应用时间：天&其他：应用次数：次，应用时间：天好口 较好口 一般口 差口肢体 麻木1。拔罐疗法口 应用次数：次,应用时间：天2. 针灸口 应用次数：次，应用时间:天3. 推拿口 应用次数：次，应用时间：天4. 穴位贴敷口 应用次数：次,应用时间：天5、中药口 应用次数：次，应用时间:天6。放血疗法应用次数：次，应用时间：天7、艾灸应用次数：次,应用时间:天8。其他： 应用次数：次，应用时间：天好口 较好口 一般口 差口眩晕1. 拔罐疗法口 应用次数：次,应用时间:天2。针灸口 应用次数：次,应用时间:天3。推拿口 应用次数：次，应用时间：天4. 穴位贴敷口 应用次数：次，应用时间：天5、中药口 应用次数：次,应用时间：天6. 放血疗法应用次数：次，应用时间：天7、艾灸应用次数：次,应用时间：天8。其他：应用次数：次，应用时间：天好口 较好口 一般口 差口颈肩 及上 肢活 动受 限 1. 拔罐疗法口 应用次数：次，应用时间:天2。针灸口 应用次数：次,应用时间：天3。推拿口 应用次数：次，应用时间：天4。穴位贴敷口 应用次数：次，应用时间：天5、中药口 应用次数：次，应用时间:天6. 放血疗法应用次数：次，应用时间：天7、艾灸应用次数：次,应用时间:天8。其他：应用次数：次，应用时间：天好口 较好口 一般口 差口不寐1。拔罐疗法口 应用次数：次，应用时间：天2。针灸口 应用次数：次，应用时间:天3. 推拿口应用次数：次，应用时间：天4. 穴位贴敷口 应用次数：次，应用时间：天5、中药口应用次数：次，应用时间：天6. 放血疗法应用次数：次,应用时间：天7、艾灸应用次数：次，应用时间：天8。其他：应用次数：次,应用时间：天好口 较好口 一般口 差口其他： （请 注明）好口 较好口 一般口 差口二、治疗满意度评价评价项目患者对治疗的满意度满意一般不满意中 医 诊 疗 技 术拔罐疗法针灸中药推拿放血疗法穴位贴敷艾灸其他健康指导签名上级医师或科主任签名：三、对本病中医诊疗方案的评价：实用性强口实用性较强口实用性一般口 不实用口改进意见：四、评价人（责任医师）姓名 技术职称科主任签字：