硫酸镁在内儿科临床上的应用 四川会东 毛金辉关键词：硫酸镁 临床应用 镁是生物机体存活必须的重要元素之一，次于钠、钾、钙而为体内第四位的阳离子成份，对细胞的正常新陈代谢起着极为重要的作用1、2、是许多酶的激活剂，如碱性磷酸酶、焦磷酸酶、使三磷酸腺苷的磷酸基转递给二磷酸腺苷的转磷酸化酶等都需要镁来激活；凡是以硫胺磷酸为辅因子的反应都要有镁离子；一些肽酶的活化也需要镁离子。镁离子在离子转运、神经冲动的产生和传递、肌肉的收缩3、心血管和神经系统等方面都有广泛的生理作用。近年来不少学者研究并报道了硫酸镁在临床上多方面的应用和疗效；笔者在内、儿科的临床实践中也观察到对常规治疗效果不佳的一些疾病，如小儿重症肺炎、心衰、支气管哮喘、心律失常、小儿腹泻、小儿惊厥等加用硫酸镁后能取得明显效果。为此，对硫酸镁在内、儿科临床上的应用，复习文献，结合笔者在临床上的实践体会叙述于下。 1.呼吸系统疾病1 1小儿重症肺炎心衰，小儿毛细支气管炎：小儿重症肺炎时血清镁明显降低，而低血镁可致急性脑功能障碍，加重心功能衰竭或导致顽固性心衰的发生。硫酸镁治疗重症肺炎心衰的机制： 解除支气管痉挛，改善通气，缓解因缺氧所致的小血管痉挛，且镁能直接松弛周围血管平滑肌，扩张冠状动脉，结果减轻心脏负荷，改善心肌及脑组织的缺血缺氧状态。 激活Na+-K+-ATP酶和心肌腺苷环化酶，维持心肌线粒体的完整性和促进其氧化磷酸化，从而改善心肌功能。 兼有利尿作用，可减轻脑水肿并有利于心功能的改善。止惊镇静4.。张会常报道35例肺炎心衰患儿加用镁盐效果满意5，其中20例是在应用洋地黄和利尿剂等治疗无效或效果不佳者，另15例是应用小剂量洋地黄和利尿剂的同时加用镁盐均获良好效果。用法：0.10.3g/d，加液体稀释为0.250.5%硫酸镁，以11.5滴/Kg/min静滴, 连用26天。沈氏对70例小儿毛细支气管炎患儿在常规治疗的同时，用硫酸镁静滴，每天1次，连用14次，总有效率为82.9%，其中13例并心衰者未用强心药，仅投硫酸镁静滴12次后心衰得到纠正6。1 2 .治疗哮喘：硫酸镁可激活腺苷酸环化酶，使cAMP含量增加，从而稳定膜电位，阻止肥大细胞生物活性物质释放，抑制腺体分泌，解除支气管平滑肌痉挛，增加通气功能；也能减轻心脏前后负荷，减轻肺淤血而间接改善呼吸功能 。张会常报道硫酸镁治疗组48例，与常规治疗组50例相对照，结果，治疗组有效93.8%，起效时间为100.6h；对照组有效82%，起效时间为200.5h。方法：25%硫酸镁1020ml加入10%葡萄糖500ml静滴，3050滴/min，1次/d，57d 1疗程7。2 .循环系统疾病21 治疗心律失常：缺镁可致各种心律失常，此时用一般的抗心律失药物可能无效，有些病例需要镁盐才能终止心律紊乱。镁剂治疗心律失常的机制可能为： 镁剂兴奋钠泵而促使钾内流增加； 镁降低离子通透性而减少细胞失钾； 镁疗法不仅补充细胞失镁，且可影响心肌的应激性和传导，抑制异位激动； 镁能阻断交感神经节，有助于异位快速心律的控制8。王天群报道硫酸镁治疗小儿病毒性心肌炎心律失常87例9，治疗前心电图表现窦房传导阻滞9例，室上性早搏12例，室性早搏27例，室上性心动过速10例，心动过缓4例，左前半分枝阻滞6例，完全性右束支阻滞4例，窦性心律不齐伴STT改变2例，房颤并室早2例:。急性63例，慢性24例，15例并有心力衰竭，其中7例有洋地中毒的临床表现。治疗前伴心衰的72例和洋地黄中毒的7例较无心衰和洋地中毒者血清镁离子明显降低。硫酸镁治疗7天后，急性患儿心电图约93.1%恢复正常或好转，慢性患儿约54.2%恢复正常或好转；洋地黄中毒者硫酸镁治疗3天后，心电图洋地黄中毒表现消失。硫酸镁治疗1周后血清镁离子浓度恢复正常。药物剂量及使用方法：硫酸镁3050mg/kg/d加入10%葡萄糖液中，以10mg/min 速度静滴，7天为一疗程，如肾功能正常者，可连续进行2个疗程。夏文书报道镁剂治疗室性心律失常135例10，经心电图证实有频发、快速型室性心律失常。病因：冠心病84例（急性心肌梗塞4例，陈旧性心肌梗塞15例，慢性冠脉供血不足或无心绞痛患者65例），风心病8例，心肌病3例，长QT间期延长综合征2例，洋地黄中毒4例，病毒性心肌炎26例，有机磷农药中毒8例。方法是：除2例长QT间期延长综合征的患者，导致尖端扭转型室速，用利多卡因，异丙肾上腺素无效而改用硫酸镁终止发作外，其余患者未用其它抗心律失常药物，只用镁剂治疗。一开始用5%葡萄糖40ml+25%硫酸镁10ml静注，然后用5%葡萄糖250ml+25%硫酸镁20ml静滴，每天1次，7天1疗程；或用门冬氨酸钾镁注射液40ml加入500ml液体中静滴，7天1疗程。结果，总有效率86.4%。夏氏认为镁剂抗心律失常的机制可能是 维持细胞内、外钾、钙平衡，缺镁通过降低细胞内钾导致心律失常。镁的抗心律失常机制与能保持钾在细胞内的稳定性，维持细胞内外的钾梯度而防止心律失常有关。 镁剂通过对心肌生理作用的影响而发挥抗心律失常作用，镁对心肌具有电稳定性作用，镁可提高心肌室性早搏及室颤阈值，降低室性心律失常的心肌易损性； 镁除通过对心肌的直接作用有利于防治心律失常外，镁的扩血管，抗凝及改善心肌能量代谢作用亦有利于防治心律失常。夏氏提示低血钾同时经常伴有低血镁，补充钾盐应同时注意补镁，即使血清钾、镁正常的人，镁盐治疗也可停止利多卡因、肾上腺素等治疗无效的尖端扭转性室速。2.2 变异型心绞痛：吴鹏飞报道,5例变异型心绞痛（男4例，女1例，年龄5264岁，病史为0.53年）经服硝酸甘油、射香保心丸、消心痛、心痛定治疗效差的患者加入含镁激化液(在激化液中加入25%硫酸镁)后治疗13天所有病例均病情好转，发作次数减少或不发作，持续时间缩短，疼痛程度减轻。疗程结束后所有病例发作频率降低至每月1次至3次，持续时间15分钟，疼痛程度减轻，可耐受，于发作开始含服心痛定，均能使疼痛在5分钟内缓解，其中1例62岁男性出院后随访半年无加重趋势11。23 慢性充血性心力衰竭（CHF） 伍伟锋引文12说明部分心力衰竭患者存在低镁血症，低镁血症程度可能与心衰程度、充血程度和神经内分泌激活程度不同有关。心衰低镁血症的发生可能与利尿剂的使用致镁的丢失过多，血管紧张素醛固酮系统的神经内分泌激活，减少镁的重吸收，增多尿镁的排出，及经肠道摄入减少等有关。低镁血症的心衰患者易发生各种心律失常及洋地黄中毒；经镁剂治疗后可使CHF和心律失常得到控制；并指出镁治疗对改善血流动力学和电生理有明显作用。在血流动力学方面，镁剂能降低周围血管阻力和平均动脉压，改善心脏指数，增加冠脉血流，降低冠脉阻力；在电生理方面，能减慢心率，延长房室结传导，缩短Q-T间期，有明显抗心律失常作用。王爱国载文1333例慢性肺心病心衰患者以25%硫酸镁20ml加入10%葡萄糖液中静滴，每日1次，710天为1疗程，获得良效；另35例心衰患者在常规用药基础上用25%硫酸镁2.55g加入500ml液体中静滴，每日1次，37天，心衰基本控制后改为1.252.5g肌注，结果26例奏效，一般在25天内心慌、呼吸困难及浮肿明显减轻或消失，其他症状逐渐消退。24 急性心肌梗塞错误！未定义书签。 AMI时镁在体内分布的改变，由细胞外转移至细胞内，使血清镁浓度降低；镁扩张冠脉，改善心肌缺血缺氧，激活Na+-K+-ATP酶和心肌腺苷环化酶，因而改善心肌代谢，增强心肌收缩力，促进钾进入细胞内而稳定膜电位，改善传导功能消除异位节律，可预防AMI后各种心律紊乱和心衰的发生。同时镁通过扩张血管和增加利尿作用而降低心脏前后负荷14。在血清镁低于2.0ug/dl的AMI病人应静脉给硫酸镁以提高血清硫酸镁水平或治疗尖端扭转型多形室性心动过速15。2.5 高血压危象 静脉注射硫酸镁有快速的降压作用，主要通过镁盐对外周血管的扩张作用而获得。镁离子对心血管和神经系统具有抑制作用，能抑制周围神经，使运动神经末梢乙酰胆碱的释放减少，阻断外周神经肌肉接头传导，起至镇静和抗惊厥的作用；镁盐能缓解小动脉痉挛、扩张血管及加强利尿作用而使血压下降。但临床不把硫酸镁作用为降压的首选药物。2 消化系统疾病 31 急性胰腺炎和急性胃肠炎 急性胰腺炎和急性胃肠炎时，由于禁食、呕吐、腹泻致镁的摄入，吸收减少导致血镁降低，故在补液时在补钾的同时应注意补镁。陆氏对39例急性水肿型胰腺炎患者以25%硫酸镁20ml加入液体中静滴，结果腹痛缓解时间及尿淀粉酸恢复正常时间都明显优于对照组16。3.2 小儿腹泻 治疗婴儿腹泻：镁对婴儿腹泻的治疗有下列作用：从胃肠外进入体内的镁离子可引起交感神经节冲动传递障碍，并对平滑肌有直接作用，使平滑肌松弛，胃肠蠕动减慢，因此用药后腹泻、腹痛、恶心等胃肠道症状减轻甚至消失；镁离子对中枢的抑制作用可减轻患儿烦躁不安，便于采取口服补液等措施；此外，及时补镁有利于腹泻、呕吐所致的低血钾症的纠正。王爱国报道77例小儿秋季腹泻，在综合治疗的基础上，加用10%硫酸镁1.1.5mg/kg于葡萄糖液3050ml中静滴，每日1次，结果治愈80.5%，总有效率97.4%，与对照组相比，平均病程缩短2.8天17。3.3 治疗胆道蛔虫症：静滴镁剂可使奥狄氏括约肌舒张，解痉止痛并有利于虫体退出胆道，对中枢的抑制作用亦加强镇静止痛效果；硫酸镁口服有利胆导泻作用，可减少胆道感染，易使虫体排出体外。3 神经系统疾病寇宏伟载文讨论了镁盐在神经系统疾病中的临床应用18。对缺血性脑血管病、蛛网膜下腔出血错误！未定义书签。与迟发性脑血管痉挛错误！未定义书签。的研究，显示其血清及脑脊液中Mg+含量较正常对照组明显降低，指出低镁时血浆内收缩物质（血管紧张素、5羟色胺、乙酰胆碱）作用增强，导致脑血管痉挛，继发脑缺血及梗塞，加重出血性脑卒中的继发性损害。研究者对缺血性脑血管疾病应用25%硫酸镁1020ml加入250-500ml液体中静滴，每日1次，20天1疗程，获得良好效果。镁盐治疗缺血性脑血管疾病的作用机制是：镁能降低血小板聚集、抗凝，解除脑血管痉挛、扩管、拮抗钙离子聚集、改善微循环，从而起到对缺血性脑血管疾病的良好治疗作用。研究者对蛛网膜下腔出血患者进行了应用硫酸镁后DCVS的疗效观察。方法：25%硫酸镁10ml加5%葡萄糖500ml静点，每日12次，连用23周，结果治疗组DVCS发生率17.9%，明显低于对照组DVCS发生率（45.8%）。硫酸镁通过对Ca+的拮抗作用而发挥逆转SAH后DCVS的作用，为预防SAH的DCVS开壁的新的治疗途径。寇宏伟的研究还提示镁剂对偏头痛的治疗有良好的镇痛作用；低血镁综合征时出现锥体外系症状，硫酸镁治疗后使锥体外系症状明显改善。综上所述，硫酸镁具有多方面的药理作用，临床上具有较广泛的用途，使用方便，药源易得，经济，毒、副作用小，值得临床研究、推广应用。但在应用中应掌握适应症与禁忌症，注意观察，及时发现和处理中毒反应。对肾功能不全、低血压、呼吸衰竭、心动过缓者禁用。根据个体情况调整滴速与浓度。在用药前必须明确有膝跳反射存在，每天尿量大于600ml，呼吸大于16次/min19。在静脉输注过程中如出现肌张力低下，腱反射消失或呼吸抑制等血镁过高的表现，应立即停止镁剂，并静脉注射10%葡萄糖酸钙进行抢救。 参 考 文 献1. 陈敏章，蒋朱明.临床水与电解质平衡.第1版 人民卫生出版社. 1981.108.2. 徐叔云,卞如濂.临床药理学.第1版.上海科学技术出版社.1986.3513. 白建云.高庆祥，硫酸镁在急诊中的应用，临床荟萃，1997，12（21）：99