心肌损伤的生化标志物一、酶学标志物(一) 肌酸激酶(CK)1. 概述：人体三种肌肉组织(骨骼肌、心肌和平滑肌)中都含有大量CK； CK在骨骼肌、心肌、脑组织大量存在, 常用于这些疾病的诊断。2. 参考值：采用连续监测法。男：80200U/L女：60140U/L3. 临床意义：(1) 当发生AMI时，CK活性在38h升高，血中半寿期约为15h,峰值在1036h之间，34d后回 复至正常水平。AMI时CK升高一般为参考值的数倍，但很少超过30倍。(2) 若AMI后及时进行溶栓治疗出现再灌注，贝U CK活性成倍增加，达峰时间提前。如在发病4h内 CK即达峰值，提示冠状动脉再通的能力为40%60%。(3) 施行心律转复、心导管和无并发症的冠状动脉成形术等均会引起CK值的升高。(4) 心脏手术和非心脏手术后都将导致CK活性的增高，且增高的幅度与肌肉的损伤范围的大小以及 手术时间的长短密切相关。心肌炎时CK可轻度增高。(5) 生理性增高：运动后1220h达到峰值，并维持3648h。(6) 各种肌肉损伤(如挫伤、手术、肌肉注射、癫痫发作)和疾病(如多发性肌炎、肌炎、横纹肌溶 解症、进行性肌营养不良、重症肌无力、甲状腺功能减低出现黏液性水肿)时，CK极度升高。(7) 在急性脑外伤、恶性肿瘤时 CK 也可增高。(8) 长期卧床，CK可有下降。4. 注意事项：(1) AMI诊断时注意CK-MB与CK的时效性。24h CK测定意义最大，如小于参考值上限，可排除AMI。(2) 血清、血浆、脑脊液以及羊水等均可作为CK分析的标本。常用的抗凝剂为肝素。(3) CK测定过程中，主要的干扰物质是腺苷酸激酶(AK)以及肌激酶，它们在红细胞中含量尤为丰富， 可导致结果偏高，故标本应避免溶血。(二) 肌酸激酶同工酶：1. 概述：CK-BB (CK1):主要存于脑组织CK-MB (CK2):主要存于心肌CK-MM (CK3):主要存于骨骼肌组织此外在线粒体中还存在一种同工酶(CK-MiMi)。CK-MB含量随心肌不同部位而不同：前壁后壁，右心室左心室。2. 参考值：CK-MB活性：1024U/L，cut off limit (诊断限)：25U/L (免疫抑制-酶动力学法)6% total CK (琼脂糖凝胶电泳法)MB 质量(mass)：男 1.35 4.94ng/ml； cut off limi t： 5ng/ml (免疫学法)女 0.972.88ng/ml； cutoff limit： 5ng/ml (免疫学法)3. 临床意义：(1) CK-MB是诊断AMI最有价值酶学生化指标。 AMI发作后如未进行溶栓治疗，CK-MB通常在38h岀现升高，达峰时在发病后930h，于4872h 恢复至正常水平。与总CK测定比较，CK-MB的峰时稍有提前，且消失也较快。 溶栓治疗时，CK-MB早期升高及短时间内达峰是AMI的征兆。(2) 不稳定性心绞痛(UAP)患者多无CK-MB增高。(3) CK-MB并不对心肌完全特异，在骨骼肌中也少量存在。4. 注意事项：(1) 由于CK活性很易受到EDTA、柠檬酸、氟化物等抗凝剂的抑制，因此一般采用血清或肝素抗凝标 本。(2) CK-MB在常温下不太稳定，如果不测定，应将其血清或血浆分离，置于低温保存。(三) 乳酸脱氢酶及其同工酶1. 概述：(1) 由H亚基和M亚基组成5种同工酶：即LD1、LD2、LD3、LD4、LD5。(2) LD几乎存在于所有体细胞中，因此血清中LD的增高对任何单一组织或器官都是非特异的。在 AMI时升高迟、达峰晚，故对早期诊断价值不大。由于半寿期长，多用于回顾性诊断。(3) LD在组织中的分布特点：心、肾：LD1为主，LD2次之；肺：LD3、LD4为主：骨骼肌：LD5为主：肝：LD5为主，LD4次之。血清中LD含量的顺序是LD2LD1LD3LD4LD5。2. LD总活性测定方法、参考值及临床意义：( 1 )测定方法： L-P:测定酶在正反应中NAD的还原速率。 P-L:测定酶在逆反应中NADH的氧化速率。(2) 参考值:109245U/L (L-P)(3) 临床意义： 用于AMI和亚急性MI的辅助诊断。AMI后818h开始升高，达峰时为2472h，持续时间610d。 由于LD特异性低，通常可用于观察是否存在组织、器官损伤。 各种疾病的急性时相反应、血液病、心肺疾患(AMI.肺梗死)、肝胆疾患(肝炎、肝硬化、阻塞性 黄疸)、恶性肿瘤、肾疾患、脑血管病变等LD及其病变部位相应优势的同工酶含量均可增高。3. 同工酶测定方法、参考值及临床意义：(1) 测定方法：主要为电泳法。( 2)参考值：琼脂糖凝胶电泳法LD1： 27.6%36.4%(28.45.3) %LD2： 36.4%43.0%(41.05.0) %LD3： 13.1%20.1%(19.04.0) %LD4： 5.2%9.2%(6.63.5) %LD5： 1.9%7.1%(4.63.0) %LD1/LD2 V0.76, AMI 的诊断限为 LDl/LD21.0。(3)临床意义：AMI后6h LD1开始岀现升高，总LD活性升高略为滞后。LDl/LD21.0, LD1/LD2比值的峰时约在 发病后2436h，然后开始下降，发病后47d恢复正常。 当AMI病人的LD1/LD2倒置且伴有LD5增高时，预后比仅出现LD1/LD2倒置差，LD5增高提示病人心 衰伴有肝脏淤血或肝功能衰竭。 LD1活性大于LD2也可出现在心肌炎、巨细胞性贫血和溶血性贫血。 在肝实质病变，如病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌时，同工酶检杳可出现5LD4，在胆管梗阻 未累及肝实质前仍为LD4LD5。恶性肿瘤肝转移时常伴有LD4和LD5升高。 骨骼肌疾病时LD5LD4。 肺部疾患可有LD3升高。二、心肌损伤的蛋白标志物急性冠状动脉综合征(ACS):指动脉粥样硬化斑块脱落，血小板聚集，血栓形成，致使冠状动脉狭窄、 阻塞，引起心肌缺血以及梗死的病理现象。临床表现可以症状不明显，或为不稳定性心绞痛(UAP)，或为 AMI，甚至心律失常导致突然死亡。Mb (肌红蛋白)目前是ACS时最早升高的标志物；cTn (心肌肌钙蛋白)是ACS 的确诊标志物。(一) 肌红蛋白(Mb)1概述：Mb是一个具有153个氨基酸的多肽链和一个含铁血红素辅基组成的亚铁血红素蛋白，存在于 骨骼肌和心肌等组织。它能可逆地与氧分子结合，增加氧扩散进入肌细胞的速度。2测定方法：荧光酶免法、化学发光法等双抗体夹心法，灵敏度达ng水平。3. 参考值：男性2872p g/L女性2558p g/L诊断限：100p g/L4. 临床意义：(1) 作为AMI的早期诊断标志物：AMI发病后13h血中浓度迅速上升，69h达峰值，12h内几乎所 有AMI患者Mb都有升高，升高幅度大于各心肌酶。(2) 筛查AMI很好的指标:Mb半寿期短(15min)，胸痛发作后612h不升高，有助于排除AMI的诊 断。(3) 用于判断再梗死：在AMI后血中Mb很快从肾脏清除，发病2436小时内可完全恢复到正常水平。 Mb频繁出现增高，提示原有心肌梗死仍在延续。(4) Mb 是溶栓治疗中判断有无再灌的较敏感而准确的扌指标。注意事项：(1) Mb也存在于骨骼肌中，且仅从肾小球滤液中清除，因此急性肌肉损伤以及各种原因引起的肌病患 者、休克、急慢性肾功能不全时Mb都会升高。(2) 如使用抗凝剂，通常采用肝素抗凝。此外，用不同的分析和检测技术所得参考值不同。(3) Mb/CA 111(碳酸酐酶同工酶III)于AMI症状出现2小时后就见升高，敏感性和特异性均比CK和 CK-MB高，也是早期心肌损伤的标志物之一。(二) 心肌肌钙蛋白(cTn)1. 概述：1) cTn的组成：由三种不同亚基组成。心肌肌钙蛋白T (cTnT)：肌球蛋白结合亚单位J心肌肌钙蛋白I (cTnl)：抑制亚单位.肌钙蛋白C (TnC)： C毙+结合亚基目前，用于ACS实验室诊断的是cTnT和cTnl。 cTn是目前用于ACS诊断最特异的生化标志物。(2) 肌钙蛋白T (TnT)的亚型：TnT骨骼肌肌钙蛋白CsTnT)J快骨骼肌型I慢骨骼肌型心肌型(cTnT)：可用单克隆抗体检测。快骨骼肌型骨骼肌肌钙蛋白(sTnl)肌钙蛋白I (Tnl)的亚型:TnlI慢骨骼肌型心肌型Tnl；可用单克隆抗体检测心肌以外的肌肉组织出现损伤或疾病时，CK和CK-MB可能会升高，而cTnT和cTnl则不会超过其临界 值。cTn在正常血清含量极微，但在AMI时明显增高，一般要比CK-MB高510倍。cTn兼有CK-MB升高较早和LD1诊断时间窗长的优点。cTn最早可在症状发作后2h出现；具有较宽的 诊断窗：cTnT (515d) ,cTnI (410d),是维持时间最长的非酶类标志物。2. 检测方法和参考值：(1) 检测方法：主要采用化学发光以及电化学发光(双抗体夹心法)等。( 2)参考值：cTnTVO.lp g/L， AMI cut off value0.08p g/ml 以下为贝克曼 Access 化学发光分析系统的数据： cTnIV0.03p g/L， AMI cutoff value 为 0.5p g/L。3. 临床意义：(1) 早期诊断AMI最好的标志物：对于Q波MI、亚急性MI或用CK-MB无法判断预后的病人更有意义。(2) UAP诊断及预后判断：需动态观察cTn水平。UAP患者常有微小心肌损伤(MMD)，引起cTn升高。 若cTn升高幅度小，治疗后转阴，说明心肌细胞为一过性损伤或微小坏死，与AMI有本质不同；cTn升高者 是发展为 AMI 或猝死的高危人群。(3) 冠脉再灌的早期指标有CK-MB、Mb。CTn对于再灌的评估不够理想。(4) 估计梗死面积和心功能。(5) 其他MMD,如钝性心肌外伤、心肌挫伤、甲状腺功能减退病人的心肌损伤、药物的心肌毒性、严 重脓毒血症和脓毒血症导致的左心衰时cTn也可升高。(6) 被推荐用来评估围术期心脏受损程度。(7) 用于血透病人心血管事件预测。4. 注意事项：(1) 在对AMI诊断方面，cTnT和cTnI价值相同。( 2) cTnI 标准化问题。(3) 最好建立本实验室参考值。(4) 血浆和血清的分析结果有所差异，要注意试剂盒对样本的要求。(5) 严重的溶血将影响测定结果。急性心肌缺血损伤标志物标志物分子量（kD）医学决定水 平胸痛后升高时间（h）达峰时间（h）恢复时间（h）增咼倍 数Mb17.8100p g/L136718 30520CK86200U/L3810 3672 96525CK-MB8625 U/L3893048 72520LD135140240 U/L81824 726 10d35LD1/LD21.061224 3647d510CTnT390.1p g/L3612 485