高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）专业：年级：我学生本人基本情况姓名性另V出生年月民族身份证 号码政治面貌入学前户口城镇农村家庭 人口数毕业学校个人特长孤残是否单亲是 否烈士或优抚 对象子女是 否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话家 庭 成 员 情 况姓名年龄与学生 关系工作（学习）单位职业年收入健康状况家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况影响 家庭 经济 状况 有关 信息家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件:家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:家庭成员失业情况:。家庭欠债情况:其他情况:签章学生 本人学生 家长 或监 护人学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门经办人签名： 单位名称：（加盖公章）年月日民政 部门 信息详细通讯地址邮政编码联系电话注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡 镇或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。